26经腹膜旁主动脉淋巴结清扫术手术技术

背景淋巴结状态是影响妇科恶性肿瘤预后的重要因素之一。危险因素、器官解剖和引流、组织学和分期是影响淋巴结转移的关键因素，范围从1.5%到70%不等。微创手术（MIS）是提供分期的目的和缺乏系统性疾病的最佳方法。MIS技术提供的所有潜在益处对于降低发病率、减少辅助治疗的时间、以及早期恢复正常的日常活动具有重要意义。在局部晚期宫颈癌患者中，术后分期的发生率可从文献中的18%上升到33%。另一个有趣的迹象表明外科主动脉旁经腹淋巴结切除术是消肿。在多学科评估之后，由于巨大的淋巴结转移而进行外科手术的患者在疾病的体积缩小时，通过MIS手术，可以获得更好的局部控制，发病率低，以达到最小的待治疗疾病体积。多学科的方法是基本的病人咨询，勾画出的目标，手术程序，正确的手术时机与多模态治疗计划，以及最佳的手术路线。妇科肿瘤的主动脉旁淋巴结切除术（腹膜后淋巴结切除术）包括所有髂血管（远端极限）、输尿管（侧限）、腰肌（后侧和侧限）和左肾静脉（PROX）之间的所有淋巴组织的解剖和移除。最小极限）。腹腔腹膜旁淋巴结切除术（TPAL）技术是通过腹膜腔发展的，患者处于头低脚高位置。手术团队通常面临患者头部附近的屏幕。应该提及TPAL技术的一些优势：解剖学视觉，如解剖学教科书中所观察到的，整个手术团队的舒适位置，整个腹腔的一个战略性端口位置，以及良好的手术场暴露和良好的通路所有解剖部位，包括右侧腔静脉，腔内腔和后腔静脉部位。TPAL的潜在限制是头低脚高位;偶尔难以进入肠系膜下和左肾下区;重肠系膜，由于密集的脂肪组织和重型小肠环，难以暴露;并最终获得更长的学习曲线。技术原则：视频中的分步骤26.1患者定位患者在全身麻醉下放置，有或无区域阻滞。下肢放置在艾伦马蹬中，应用间歇性压迫装置，在低截石位置（LloydDavis）。上肢沿着身体安全地定位，IV线和监测装置被充分地保护免受牵引和/或压缩。加热系统是保存常温的首要条件。一些设备可能起到重要作用，以防止病人动员（在桌子上滑动），而放置在头低脚高位。最有用的是永久性凝胶垫，一次性使用的泡沫垫固定在桌子上的带子，真空垫，肩垫等优点和缺点是系统相关的，但重要的是检查病变，过度的压力，或神经损伤。套管放置首先在脐瘢痕处进行手术，根据团队常规获得气腹。如果需要更近端的解剖，在左肾静脉附近，则优选能够将这11毫米套管针定位在脐部位的头部，以便从耻骨区域获得1厘米以上的距离，从而减少器械碰撞。当手术的目的仅是骨盆剥离时，切口可能更好地放置在脐部的中心，甚至在其内部，远端（不明显的疤痕）。三个6毫米套管针位于左下象限、下腹部和右下象限，在髂前棘的近端和内侧。一些外科医生更喜欢放置额外的11毫米套管针，而其他人则只能在更复杂的情况下（即去胀程序）添加这种套管针，或者甚至当第一助手在脐带端口30°范围内仍未使用时。该第五套管针用于插入范围，第二助手使用脐带套管来缩回并改善暴露，抽吸手术场，并插入10毫米夹子、针头或最终纱布。主要的限制是可以通过这第五个套管针增加的器械碰撞。团队和仪器定位手术台必须有一个25到30°的陡坡，安全有效。外科医生被定位在下肢之间，右手的器械在左象限套管针和下腹套管针中的右手器械。第一助手站在病人的右侧，左手在30°范围内，右手用右手抓握或吸气装置通过右象限端口。当第五个11毫米套管针插入耻骨上区时，外科医生站在病人的右侧和下肢之间的第一助手。外科医生使用右象限和下腹部套管针，而第一位助手用左手握住示波器，右手用右手通过左象限套针。第二位助手站在患者的左侧，并通过脐带端口（抽吸装置，十二指肠下方的牵开器或抓钳）夹持器械。能量源（发电机）位于病人右侧，靠近右肩。屏幕放置在头部或病人肩部。擦洗护士被定位在外科医生的右侧，在病人的左侧。如果可能的话，将附件台固定在手术台上，在患者肩部的水平上，以保护面部，并保持在较短距离内在手术过程中更多使用的器械。外科领域经过陡峭的头低脚高位后，病人向右倾斜。将网膜置于肝脏上（如果可能的话），并将小肠环轻轻翻转至腹腔的右侧和上侧。腹膜切口开始于右髂总动脉（最简单的解剖标志）水平，向十二指肠上升。右腰肌被确定为后部和侧部限制。右侧的性腺血管和右侧输尿管被识别并侧向缩回，作为解剖的侧面限制。然后将十二指肠缩回，并且切口沿着十二指肠沿着大血管向上进入腹部左侧。暂停穿过体壁针或悬挂装置是有用的，以保持这个手术领域外的小肠环。缝合十二指肠悬液后，解剖进行到左侧，一旦肠系膜上动脉（IMA），左腰肌和左输尿管被确定，左侧悬吊即被放置。在充分暴露的情况下，可以识别并保存完整的左肾静脉。大而重的肠袢和肠系膜可能需要更多的悬吊腹膜顶缝。在选定的情况下，需要六或八针来保证良好的曝光。这些针是用直针和长针穿过腹壁，线是复丝或单丝，通常是永久的，长的。其他商用悬挂装置是可用的，安全快速地应用。解剖技术与器械曝光成就和解剖标志识别是TPAL的关键步骤。淋巴血管组织的解剖可以通过双极和剪刀或无创抓握钳和先进的能量装置（即，双极容器密封器或超声波仪器）进行。所有团队成员都必须意识到每种仪器的益处，限制和潜在风险，以提高效率和成本协调。通常，较容易的起始站点是隔离空间和预制空间。在此步骤中，第一助手将右侧输尿管侧向收回，并且外科医生必须进行温和且精确的运动。在前方区域，有小静脉穿孔从前结节直接流向前腔静脉和远端腔静脉壁，称为其他静脉。小心的组织处理和解剖允许精确的解剖并防止由于同伴静脉牵引引起的腔静脉撕裂。腔静脉和主动脉之间的解剖具有挑战性，并要求保留腰部血管和上腹下神经丛（SHP）。两者都可以被解剖和保存，主要是在没有庞大节点的情况下。在解剖主动脉前和主动脉旁的同时，SHP沿着IMA侧向化。左腰大肌是后方和右侧外侧极限，连同左侧输尿管，可能将其整个管道界定得很清楚。尽可能保留左侧交感神经链，侧向并平行于椎骨。在相同水平的腰椎动脉识别后，在淋巴管组织水平之后，在侧面几毫米的白色和长的结构中被很好地识别。在IMA的近端，在前面和侧面，有一个微妙的自主神经分支平面。通过经腹膜途径这种分支保存更具挑战性。此外，大多数血管解剖学变化确实发生在这种地形。术前影像学对于避免该部位的血管损伤至关重要。精确的解剖和整个左肾静脉的鉴定允许解剖和结扎近侧淋巴血管组织，向左肾周脂肪组织内侧。该淋巴血管组织可以整体移除或与远端IMA组织分离。通过地形图分离手术标本有助于增强病理学家确定的淋巴结数目。最后方面在解剖结束时，准确测量总失血量，并仔细检查止血情况。解剖步骤中的灌注通常损害手术平面和能量装置的效率。用温盐溶液进行田间灌溉仅限于对手术领域的最终审查，并且目的是去除解剖碎片和血块。除非临床表明，即监测特定风险地点的必要性，否则不需要放置引流管。TPAL有足够的解剖标志，神经保护和仔细解剖与低发病率和短恢复时间有关。取出悬吊针，将肠袢和网膜恢复到解剖位置，完成手术。所有手术标本取回内窥镜，以保护提取。可通过阴道（子宫切除术）、脐切口（非常小的结节）、低横向切口（如大结节和无子宫切除术）进行抽提。套管针切除是在直视下，以控制最终的腹壁出血。气腹经11毫米脐带套管取出，避免“烟囱效应”。所有腱膜切口大于8毫米应系统缝合，并显著减少端口部位疝。皮下注射生理盐水，皮肤用皮内可吸收缝线缝合。术后护理术后4～6小时重新开始饮食。间歇性下肢压缩维持12小时，或直到患者行走。允许患者在同一天或手术后的清晨行走，除非临床上受到限制。第二天上午开始放水。低体重肝素预防减少静脉血栓栓塞事件。术后14～21天恢复正常活动，术后5～14天开始辅助治疗。根据一项前瞻性和随机试验，选择手术分期的局部晚期宫颈癌患者可在手术后14天开始放化疗。局限与挑战标准的TPAL技术适用于所有临床情况，用于分期或减压的目的。患者的表现状态和肿瘤分期和生物学是更好的TPAL指示的关键。手术器械和团队训练是影响最终结果的基本资源。TPAL技术的一个主要限制是长期学习曲线。目前，在妇科肿瘤学中，先进腹腔镜的培训中心数量有限，这也是TPAL未被广泛应用的原因之一。不利的情况可以减少迹象，甚至增加并发症的TPAL。肥胖患者，以前的腹部手术，其他解剖扭曲和/或变化，以前的放射治疗，笨重的节点是一些主要挑战时，TPAL







































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