大开眼界嗜血综合细胞征伴肾小球内嗜血现

嗜血细胞综合征（HPS）是一组骨髓、脾脏、淋巴结等造血组织中良性反应性增生的组织细胞吞噬自身血细胞而引发的一系列罕见临床病症。临床表现为持续高热，肝、脾、淋巴结大，外周血细胞减少，肝功能异常，凝血功能障碍等。

急性肾损伤（AKI）是HPS患者肾脏受累的最常见表现，并且提示患者预后不良。肾小球受累少见，且其肾脏病理表现主要为足细胞病、塌陷性肾小球病或者肾小球微血栓栓塞。Santoriello等于近期AJKD杂志发表了一例HPS伴肾小球受累且肾小球内出血嗜血现象的典型病例，希望借此病例进一步提高肾科医生对HPS肾脏受累的识别和治疗。

病例介绍20岁，白人女性，因血小板减少和贫血就诊。既往有肥胖和胃食管返流病史。患者2周前因发热、左侧腹部疼痛、恶心、呕吐就诊。因考虑肾盂肾炎，给予静脉抗生素治疗。腹部CT提示腹膜后淋巴结肿大。尿试纸示尿蛋白（＋）、尿培养（—）、血肌酐（Scr）1.0mg/dL（eGFR75mL/min/1.73m2）。2周后MRI示肝、脾及腹膜后淋巴结肿大。患者在此时就诊，血压/93mmHg，体温37.9度。实验室检查Scr1.9mg/dL（eGFR36mL/min/1.73m2）、尿素氮（BUN）35mg/dL、血白蛋白2g/dL、AST21U/L、ALT28U/L、血红蛋白（Hb）8.7g/dL、血白细胞（WBC）8.7×/uL、中性粒细胞71%、单核粒细胞10%、淋巴细胞18%、嗜酸性粒细胞0.3%、血小板39×/uL、PT14.9s、PTT30.2s、LDH30.2U/L、珠蛋白mg/dL。尿蛋白（3+）、尿RBC25-60/HPF、尿WBC10-25/HPF、尿蛋白肌酐比（uPCR）1.76、尿培养（—）、血培养（—）、CHmg/dL、Cmg/dL、Cmg/dL、抗核抗体（ANA）1：、anti-dsDNA（—）、MPO-ANCA1：20、PR3-ANCA1：20、类风湿因子（RF）（—）、ADAMTS%、抗心磷脂抗体（—）、HCV抗体（—）、HBV核心抗原及抗体（—）、sCDpg/mL（正常值3）、转铁蛋白U/L（正常值13~）、甘油三酯mg/dL（正常值25~）。

腹部超声：右肾长度11.9cm，左肾长度10.3cm。

5天后，患者血肌酐持续升高，最高至3.8mg/dL（eGFR16mL/min/1.73m2）。血小板持续下降至20×/uL，贫血持续加重。患者入院第10天接受了肾活检检查，病理结果如下。

图A为肾活检光镜结果：26个肾小球，无全球硬化，肾小球广泛肥大及细胞增生。肾小球毛细血管狭窄或闭合，广泛内皮细胞肿胀，明显巨噬细胞浸润，可见泡沫细胞

图B~D为肾活检病理切片免疫化学染色提示大量巨噬细胞浸润

图E为肾活检病理切片PAS和银染显示毛细血管袢内存在细胞数目显著增多，伴系膜基质疏松，提示存在系膜溶解。罕见基底膜分层和纤维素血栓

图F为多量肾小球内可见组织细胞内吞红细胞现象，提示存在有浸润巨噬细胞导致的嗜血表现

光镜：5%左右肾脏皮质区域显示轻度小片巨噬细胞浸润伴轻度局灶间质水肿。无明显肾小管萎缩和间质纤维化表现，肾血管无明显特殊表现。免疫荧光：纤维蛋白/纤维蛋白原（＋），IgM少量颗粒样沉积。

图1和图2为电镜下可见肾小球管腔广泛被巨噬细胞和红细胞阻塞，可见嗜血细胞。此外，内皮细胞肿胀，内皮细胞下电子致密物沉积及系膜溶解。足细胞足突消失

骨髓活检：三系细胞正常分化，中度巨核细胞系发育不良，骨髓组织网状纤维化。

临床诊断：HSP；重度组织细胞性肾小球病伴肾小球血栓性微血管病。

治疗方案：静脉甲强龙1g/d,连用3天，随后口服泼尼松80mg/d,从第二个月逐渐减量。

临床随访：肾活检后12天，患者实验室检查：Scr0.97mg/dL（eGFR78mL/min/1.73m2）、血小板59×/uL、血清可溶性IL-2Rapg/mL、转铁蛋白U/L。

治疗2周后，患者实验室检查：Scr0.67mg/dL（eGFRmL/min/1.73m2）、尿蛋白肌酐比mg/g、血小板×/uL。

治疗8个月后，患者实验室检查：Scr0.7mg/dL（eGFRmL/min/1.73m2）、血小板×/uL、尿蛋白（—）。

病史小结HSP是临床罕见的危重症，因其临床表现多样，无特异实验室检查，导致其临床诊断较为困难。AKI是肾脏受累最常见的表现。HSP患者肾脏受累比例为30%~50%。肾脏受累是HSP患者6个月内死亡增加的独立相关因素。所以对于肾科医生对患者的早期诊断至关重要。HSP的预后与其早期诊断和适当的治疗密切相关。此病例在给予及时诊断和适当治疗后，患者肾功能完全缓解。在临床工作中，我们对可疑患者应尽量完善相关检查，争取早起诊断，早起治疗，使患者受益最大化。此外，HSP患者尸检常见肾脏损害为急性肾小管坏死，罕见间质炎症细胞浸润和嗜血现象。肾小球损害在HSP相关肾损害中极其罕见，其主要表现为塌陷性肾小球病及微小病变。此病例首次报道HSP相关肾小球毛细血管内浸润巨噬细胞嗜血现象，扩展了HSP相关肾损害的病理认识。

附HLH-HSP诊断标准：

主要标准：1.发热；2.脾肿大；3.2个以上血细胞系减少；4.高转铁蛋白(ug/L)；5.高甘油三酯(3mmol/L)或者低纤维蛋白原(1.5g/L)；6.血清可溶性CD25升高(IU/mL)；7.NK细胞活性降低或消失；8.嗜血现象。

次要标准：1.转氨酶升高；乳酸脱氢酶升高；D-二聚体升高；脑脊液细胞数或蛋白升高。

诊断HSP至少需要符合5个主要诊断标准。

编辑：于昉

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