南阳医专一附院肿瘤多学科会诊MDT第二

此次MDT由肿瘤内科一病区程鹏副主任医师主持。院内参会人员：病理科吴红芳讲师，CT室王绪主治医师，胃镜室朱琳主治医师，磁共振室卢禹主治医师，肿瘤三病区亚国伟主治医师、任晓住院医师，营养科景晶医师。

特邀专家：肿瘤三病区主任杨秀丽副主任医师

首先首先由肿瘤内科一病区程鹏副主任医师对于此次普外科、放疗科、消化科专家因故请假情况向大家做了说明，介绍了此次新加入的磁共振室及营养科专家。

其次进行了集体业务学习，由肿瘤内科一病区程鹏副主任医师介绍：胃癌的分期及变迁。在学习中回顾了胃癌的AJCC、UICC、JGCA等各种分期方法，AJCC分期从第1版到第7版的演变过程以及第7版AJCC分期的具体细则，并与我院现有病理报告情况的差异做了分析。经与病理科吴红芳讨论后明确了指南中的固有肌层与病理报告中深肌层的一致性；为进一步明确区分T3和T4分期，使得病理报告与指南中的描述一致，病理科吴红芳指出：浆膜是衬在体腔壁和转折包于胃表面的薄膜，它分为两层，分别是浆膜壁层和浆膜脏层，浆膜的组成成分为:间皮和结缔组织，其间皮层很薄，浆膜外存在脂肪组织。如果镜下发现间皮受侵，而未在脂肪组织中发现肿瘤侵犯就描述为侵破浆膜层，可以分为T3；如果脂肪组织中发现肿瘤侵犯，则直接报告，可以考虑分为T4。脉管包括血管和淋巴管，但通常镜下多见到淋巴管。目前病理科已经将过去侵犯胃壁全层的描述方法更改为具体侵犯哪一层了。与CT室王绪和磁共振室卢禹讨论了术前TNM分期中MRI、CT对于T分期和N分期的意义，并约定下一次将专题讨论这一问题，建议以后磁共振检查技师也参加；胃镜室朱琳指出超声胃镜是较好的术前T分期的方法，以后我们将会逐步开展，拟于以后专题讨论胃癌术前TNM分期。大家一起复习强调了淋巴结活检数目大于15个的意义，以及初步探讨了目前较少达到这一标准的原因，并拟于以后就此进行专题讨论。

随后由肿瘤内科三病区任晓住院医师进行了一个会诊病历的回顾及报告。患者，孔x,男，51岁，.5出现饭后胃痛不适，轻度，无恶心、呕吐，无反酸、胃胀，患者未行治疗，此后胃痛间断发作，疼痛程度逐渐加重。.7.7医院行胃镜示：贲门环周糜烂充血水肿，左后壁微隆起，齿状线欠清晰。胃底粘膜明显水肿充血，近后壁糜烂。胃体：距齿状线45cm处至贲门，小弯及前后壁见一大小约为5.0x8.0cm巨大溃疡，底覆黄白苔，边缘微隆起，糜烂充血水肿质脆出血，余胃体无明显充血水肿，远端散在陈旧性出血点。取病理报：（贲门-胃体）腺癌。CT：双肺下叶基底段条索状陈旧性炎症。贲门及胃底、体壁占位伴溃疡形成。少量腹水，腹膜后淋巴结肿大。下腹及盆腔内肠管扩张堆积，见多个气液平面，考虑为不完全肠梗阻。初步诊断：胃腺癌腹膜后淋巴结转移（TxN1M0）。7.27行FOLFOX6方案化疗两周期。化疗后患者轻度消化道反应，I度骨髓抑制，白细胞降低，给予对症止吐、升白细胞治疗后，不良反应减退，患者胃痛、胃胀不适明显缓解。会诊目的：下一步诊治方案。

首先由CT室王绪指出该患者幻灯中CT片直接对胶片拍照不如去CT室调取电脑图像粘贴更清楚，如果条件允许能与HIS系统相连会更方便；CT报告中腹膜后淋巴结肿大包括肠系膜根部淋巴结或腹主动脉旁淋巴结。营养科景晶指出该患者存在消化道症状，应当以软质易消化饮食为主，其胃部存在病变，且为消耗性疾病，考虑仅靠口服营养供应可能存在不足，建议可以在进一步评估其日常饮食后，适当静脉给予糖类、ω3鱼油脂肪乳等营养补充。肿瘤三病区杨秀丽主任指出该患者选择的FOLFOX方案是胃癌治疗的一个经典方案，在我国北方地区多习惯应用FOLFOX6，而南方多习惯应用FOLFOX4，并且该患者应用后临床症状明显缓解，毒副反应轻微，说明FOLFOX6方案可以作为术前转化治疗的首选。下一步可以考虑手术治疗的问题。肿瘤一病区程鹏指出版NCCN指南将不可根治性切除的标准定义为：(1)局域进展期胃癌，影像学检查高度怀疑或经活检证实的肿瘤侵犯肠系膜根部淋巴结或腹主动脉旁淋巴结;肿瘤侵犯或包绕主要大血管(脾血管除外)。(2)远处转移或腹膜种植(包括腹水脱落细胞阳性)。据此该患者初诊时应该符合不可根治性切除标准，故该患者目前应当是转化治疗而不是新辅助化疗，已经进行2周期化疗，下一步的N分期是决定下一步治疗的基础。磁共振室卢禹指出在胃癌的N分期中MRI比CT更有优势，故建议下一步检查时可以考虑给予行MRI以达到更加准确的评估。

由于本次外科和放疗科缺席，故等待患者完善相关检查评价疗效后再进行一次MDT会取得更加满意的治疗决策。

最后肿瘤内科一病区程鹏副主任医师对此次MDT进行了总结，此次MDT解决了一些问题，但进一步提出了更多问题，下次一方面需做好更充分的准备，另一方面请更多相关专家参与，进一步完善MDT。