64岁男性患霍奇金淋巴瘤入院治疗病例分析

来源：中华血液学杂志

性别：男 　　年龄：64 　　病史：因“尿频、排尿不尽、尿等待3个月，加重1周”于年1医院。

　　临床资料：患者于年10月中旬无明显诱因出现尿频、排尿不尽、尿等待，伴食欲减退，无血尿、尿痛、腰痛，按“前列腺增生”治疗（用药不详），效果不佳，症状逐渐加重。年1医院行泌尿系CT、MRI检查，提示右侧肾盂及输尿管上段官腔积水扩张，右侧输卵管下段管壁增厚，右侧肾盂、输尿管炎性改变，右侧输尿管盆腔段梗阻。

　　检查：全身浅表淋巴结未触及，心肺未见异常，右下腹压痛（+）。

　　行泌尿系CT示：右侧输尿管下段管壁不规则增厚、官腔狭窄（图1a），右侧肾盂及输尿管上段积水扩张，腹膜后、双侧盆内壁及右侧髂外血管走行区可见多发大小不等的淋巴结，部分肿大，腹膜后淋巴结较大者1.4cm*2.0cm，双侧盆内壁淋巴结大部分小于1cm，考虑输尿管癌并淋巴结转移可能（图1b）。完善术前检查后于年1月29日行“右侧输尿管镜检术”，术中见右侧输尿管下段狭窄形成，黏膜灰白色，多次尝试，未寻及正常黏膜组织，遂施行“开放右输尿管探查术”，术中见下段输尿管大约10cm，周围结节状增生组织，质地较硬；纵向切开输尿管约3cm，可见输尿管管壁增厚，未见明显新生物，横向切取1cm输尿管送病理检查，双J管置入。术后尿路梗阻症状缓解，患者仍诉食欲差伴下腹部憋胀。

　　全腹CT：右侧输尿管周围渗出性改变，腹主动脉周围、两侧髂血管走行区及双侧腹股沟区未见明显肿大淋巴结，评估疾病达完全缓解（图1c)。8个周期后行PET-CT示：腹膜后未见肿大淋巴结，全身扫描未见高代谢影，疾病达完全缓解(图1d)。

术后病理检查示：

输尿管管壁节段性增厚，黏膜慢性炎症伴糜烂，间质多灶性以嗜酸粒细胞、中性粒细胞、小淋巴细胞及组织细胞为主的急慢性炎细胞浸润，其间散在少数异形的大细胞，胞质丰富，嗜双色，核大，核型不规整，染色质空，核仁大，略嗜酸(图2a)。病变组织行免疫组化检查示：CD68部分细胞（+)、LCA部分弱（+)、CD30(+)(图2b)、Ki67约10%(+)。

　　实验室检查：HGBg/L，红细胞沉降率45mm/1h，LDH.8U/L，2微球蛋白2.2mg/L。参照EORTC不良预后评分系统诊断为（右侧输尿管)霍奇金淋巴瘤(混合细胞型）nEB期，预后不良组。

诊断：诊断为霍奇金淋巴瘤，混合细胞型

治疗：予ABVD方案化疗8个周期，具体为博来霉素10mg/m2，第1、15天；达卡巴嗓mg/m2，第1、15天；吡柔比星25mg/m2，第1、15天；长春新碱1.4mg/m2，第1、15天。

讨论：

输尿管淋巴瘤包括原发性和继发性两类。无论原发性还是继发性，发生于输尿管的淋巴瘤都非常罕见。原发性结外淋巴瘤被定义为局部出现并起源于淋巴结外组织的淋巴瘤，有或无区域淋巴结受累。

　　原发性结外恶性淋巴瘤最常见的部位是胃肠道，原发于泌尿生殖系的淋巴瘤是极其罕见的，其中霍奇金淋巴瘤尤为罕见，只有零星报道，非霍奇金淋巴瘤亦属罕见，仅占淋巴瘤病例的0.1%?0.7%，占泌尿生殖系原发恶性肿瘤的0.4%。尤其是PUL，因为输尿管管壁无淋巴样组织，PUL的发病率约为所有原发性结外淋巴瘤的0.1%。

　　检索近30年国内外文献资料，国内外共有近20例PUL的报道，病理类型以弥漫大B细胞淋巴瘤居多，尚有黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、小B细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞性淋巴瘤及滤泡淋巴瘤等。其中仅有1例原发性输尿管霍奇金淋巴瘤的病例报道。

　　对于原发性结外恶性淋巴瘤需满足以下诊断要点：①无明显体表淋巴结肿大；②原发部位应为首发症状区；③原发灶以外同时无附近或其他区域淋巴瘤或淋巴细胞白血病；④患者应做全面检查除外继发性淋巴瘤的可能。

　　原发性泌尿系淋巴瘤一般都不具备无痛性肿大淋巴结、发热、消痩、乏力、盗汗等典型症状，反之，均具有泌尿系肿瘤的临床特点。

　　原发于输尿管的淋巴瘤，首发症状是局部泌尿系的症状，主要表现为尿路部分或完全梗阻：尿频、夜尿增多、排尿不尽、尿等待等，肾盂积液、血尿及肾区不适也多见；继发性输尿管淋巴瘤，临床分期为Ⅱ或Ⅳ期，泌尿系症状往往少见，临床症状主要表现为淋巴结肿大引起的局部压迫症状，常伴有发热、盗汗、体重下降、贫血、肝脾大，还会出现贫血及恶液质等晚期表现。

　　本例输尿管霍奇金淋巴瘤诊断为原发性而非继发性，依据：①全身浅表淋巴结无肿大；②首发症状为尿道刺激症状：尿频、排尿不尽、尿等待，无贫血及恶液质等晚期表现，病程近4个月，发展为尿路梗阻就诊；③尽管手术时已发现腹腔、腹膜后淋巴结肿大，但病程4个月，不能否认原发于输尿管淋巴瘤致周围淋巴结浸润；④术前经超声、MRI、CT、肝肾功能及血常规等检查，在诊断本病前均未发现其他处有淋巴瘤存在，可除外继发性淋巴瘤可能；⑤手术活检示霍奇金淋巴瘤，混合细胞型。综合分析资料，支持本例输尿管霍奇金淋巴瘤为原发性而非继发性。

　　对于输尿管淋巴瘤患者是否需要手术的问题，有学者认为输尿管淋巴瘤首选手术治疗，补充化疗、放疗。对于肿瘤较小、局限、低度恶性肿瘤行电切联合盆腔外照射也可取得较好效果；也有学者主张非手术治疗，以单纯化疗联合放疗也能取得满意疗效，晚期淋巴瘤以全身化疗为主。

　　意大利Tozzini等报道1例原发性输尿管霍奇金淋巴瘤：患者，男性，54岁，主因膀胱炎反复发作就诊，行泌尿系CT提示：右侧肾盂及输尿管上段积水扩张，右侧输尿管上段管壁环形增厚，管腔狭窄。考虑右侧输尿管的病变为泌尿道上皮细胞来源。

　　予“右肾输尿管切除术”。病理检查示：肾脏未见异常；输尿管管壁组织纤维性增厚伴广泛炎性浸润，可见小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及大量嗜酸粒细胞，偶见霍奇金细胞及陷窝细胞。病变组织行免疫组化检查：CD15(+)、CD20(+)、CD45RO(+)，诊断为霍奇金淋巴瘤。

　　患者术后半个月临床症状明显缓解出院。1个月后患者因“双腹股沟、左侧腋下淋巴结肿大，伴低热”再次入院。

　　全身CT提示：全身多发淋巴结肿大，左侧腋下及双侧腹股沟处淋巴结明显肿大。手术切除腋下肿大淋巴结，病理活检及免疫组化符合霍奇金淋巴瘤，结节硬化型。后转内科行ABVD方案化疗4个周期，病情缓解。

　　Tozzini等报道的病例，虽早期已行“肾脏及输尿管全切术”，症状缓解，但术后复发，不久即发生全身淋巴结肿大，病情进展，行化疗后病情才得以控制。

　　本例患者影像学提示“输尿管癌”，但膀胱镜检不支持输尿管癌的诊断，遂行“输尿管探查术”，术中切除小段输尿管行病理检查及双J管置入术。术后尿路梗阻症状解除，保留了肾脏及输尿管，手术创伤小，恢复快，机能未损伤。

　　手术明确病理，后予化疗，即取得了完全缓解的满意疗效。我们认为对于疑诊输尿管肿瘤，仅依据影像学(尿路造影/CT检查)不能区分输尿管癌与输尿管淋巴瘤，不首选手术切除肾脏及输尿管，建议先行诊断性手术或输尿管活检，如果病理检查结果是淋巴瘤，行全身化疗效果好。

　　对于出现尿路梗阻的输尿管淋巴瘤患者，可手术解除梗阻再化疗。该类患者的预后与很多因素有关，如年龄、组织学类型、免疫表型、临床分期，特别是与分期和组织学类型密切相关。

　　总之，PUL发病率低，病理分型为霍奇金淋巴瘤的更为罕见。复习国内外大量文献，本例为第2例报道，较首例患者疗效好、损伤小。我们认为，对于输尿管淋巴瘤，手术仅限于明确诊断，采用化疗、放疗及生物治疗的综合手段能取得治愈。

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