每日晨读ldquo大隐于市r

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（图片来自百度）

群内发言

谢加平

右肺下叶背段胸膜下见团块影，边缘清，其后基底段见一扁平状结节，各见‘’平直及桃尖＂征，均轻度强化，右肺上叶背段及中叶外侧段分别少许纤维化灶及部分卫星病灶，一元考虑TB，与隐球菌鉴别！

穿越七海的风

右肺下叶胸膜下类圆形团块，边缘光滑无毛刺分叶，强化均匀无坏死，另血管旁小结节平直桃尖，上叶小斑片影，考虑结核或者真菌感染。

似水流年

右肺下叶背段胸膜下见一边缘稍模糊、浅分叶结节灶，密度均匀，似乎轻度均匀强化（具体CT值看不出来），与胸膜锐角相贴，似有平直征和桃尖征。此病灶前内侧还有类似小结节，轻度强化，右肺上叶后段有斑片状稍高密度影：考虑良性病变，炎性结节可能。

秦化君

晨读，右肺下叶背段胸膜下见肿块影，边缘清晰，未见与气管相连通，右下叶见结节影边缘清晰，两处病变密度均匀，同步不明显强化，中叶外侧段斑点状影，树芽征，考虑1良性病变，结核？隐球菌？2淋巴瘤待除外。

徐飞

右肺下叶背段胸膜下宽基底团块状占位，浅分叶，边界清晰，胸膜下脂肪间隙清晰，背段支气管管壁似乎增厚，未见明显强化。外侧基底段血管束间结节，边界清晰，亦未见明显强化。中叶外侧段见少许树芽征象。纵隔未见明显肿大淋巴结。我先猜个结核。

孙冰伟

男性，49岁，体检发现，右肺下叶背段胸膜下见肿块，边界清楚，边缘光滑，胸膜下脂肪间隙存在，有分叶，无毛刺，均匀强化，内无坏死，右肺下叶血管束间不规则实性结节，边界清楚，无明显强化，中叶少许斑片状高密度影，纵隔未见明显增大淋巴结，考虑良性病变。

波波

右下肺占位并淋巴结肿大，边缘光滑，强化不明显，指状突起。考虑恶性肿瘤，不除外小细胞，鉴别诊断肺结核。

飞鹰行动

中年男性，体检发现病灶，右肺下叶背段胸膜下见团块影，边缘清晰，与气管关系不密切，右肺下叶见一小结节影，边缘清晰，两处病变密度均匀，增强病灶强化不明显，偏向良性病变，隐球菌？炎性假瘤?

看图说话

右肺下叶肿块，边界清楚，边缘有晕，光滑，无毛刺，均匀强化，无坏死，中叶少许斑片状高密度影，粘液栓，考虑良性病变，隐球，鉴别结核。

采莲

中年男性，有吸烟史，右肺下叶靠近胸膜下类圆形肿块，边缘光滑，有膨隆，浅分叶，周围有磨玻璃影，附近有血管进入，与支气管关系不大，宽基底与胸膜相连，胸膜增厚不明显，密度均匀，轻度强化；右肺下叶近端有一不规则结节，有血管贴边征，右肺中叶外侧段斑片影。右肺下叶靠近胸膜下肿块考虑恶性神经内分泌肿瘤，大细胞肺癌可能性大。靠近肺门端结节考虑转移？右肺中叶炎症。鉴别隐球菌肺炎。

我心飞翔

中年男性，无症状，右肺下叶背段团块影，边缘清晰，周围晕征，增强病灶强化不明显，考虑隐球菌。

宇宙

右肺下叶二个大小结节，胸膜下结节浅分叶，指状突起，轻度强化，较小结节血管漂浮，考虑小细胞癌，类癌，鉴别隐球菌。

一切∮随缘

右肺多发结节，较大位于胸膜下，宽基底与胸膜相连，边缘光滑，分叶不明显，局部周围似有模糊GGO,支气管显示不佳，平扫密度均匀，增强后强化不明显，考虑良性，IMT,隐球菌，鉴别小细胞癌。

张立

右肺下叶胸膜下肿块影，边界清晰，无明显分叶及毛刺，无晕征，未见明显卫星病灶，内无钙化，增强后均匀强化，未见明显坏死，近肺门侧小肿块，与血管无关，需要连续层面看与支气管的关系，无关就是淋巴道，考虑小细胞癌有可能，近肺门是淋巴转移途径?

小兜

体检发现右肺下叶胸膜下类圆形肿块，边界清晰，有膨胀感，胸膜下脂肪间隙清晰，密度均匀，增强轻度均匀强化。另右肺下叶血管束间可见一小结节影，与胸膜下大结节类似。考虑为良性病变。

周太狼

中年男性，体检发现，有吸烟史。影像见右肺多个结节、肿块影，大者位于背段，靠近胸膜下类圆形肿块，密度较均匀，边缘光滑，有膨隆，浅分叶，周围有磨玻璃影，有血管进入，似与支气管关系不大，宽基底与胸膜相连、扶墙，轻度强化；纵隔内无明显肿大淋巴结。首先考虑炎性隐球菌可能，需鉴别：肿瘤病变转移。

蕊

中年男性，28年吸烟史，肺内多个病灶，较大病灶位于胸膜下，边缘较光整，宽基底，胸膜局限性增厚，支气管壁无明显增厚，与周围支气管关系不是很密切，不明显强化，常规考虑炎性病变，恶性小细胞癌属于崽大？

哦落花时节

中年男性，20余年吸烟史，体检发现，右肺下叶胸膜下软组织肿块，边界清楚，边缘平直，有压迹，密度均匀，增强强化不明显，未见坏死区，考虑良性可能，炎性肉芽肿？。右肺下叶一小结节影，多个层面均有，考虑整体呈管状，走行与支气管相似，增强强化不明显，支气管来源可能，粘液栓？右肺中叶外周见斑点状、小结节状影，炎性病变？一元论，支气管来源病变，支气管囊肿？粘液栓？阻塞性炎症？长期吸烟史，鳞癌不除外。

毛勤香

右肺下叶胸膜下结节，膨隆为主，胸膜糊墙，类山丘正，邻近血管增粗，其内侧肺门方向另见一小结节，均轻度强化，强化程度类似，长期吸烟史，首先考虑小细胞癌，鉴别炎性结节。

傅昌瑜

中年男性，体检发现占位。右肺下叶背段胸膜下肿块，周围晕征，有小分叶，与支气管、肺内血管关系不清，形似山丘，重建可见肿块呈D字形凸向肺部。似跨斜裂，似有小凸起与肋下缘相连，增强似有轻微均匀强化。右肺下叶外基底段小结节，位于血管周围，部分边缘平直，轻微均匀强化。考虑二元：一、右下叶背段肿块为肺外病变，神经鞘瘤？SFT？鉴别小细胞癌、隐球菌病；二、右下叶外基底段结节考虑为良性结节、炎性肉芽肿？

尘缘

大小两个结节，形态类似，强化一致，都是乏血供病变，也无明显坏死，不符合炎性肉芽肿强化特点了，大结节膨隆明显，有局部突出，有长期吸烟史，所以考虑神经内分泌肿瘤可能（小细胞＞不典型类癌），另外不典型错构瘤需要鉴别。最终还是需要穿刺病理确定。

南边分析

南边：这个病例不算简单，临床肯定是穿刺；捋一捋吧。

南边：49岁，男性，吸烟，无明显症状；这样的病史其实最不好判断，啥都可以，无明显提示性。

右肺下叶占位，胸膜下，与胸膜关系密切；

密度均匀；糊墙，边缘膨隆为主；

部分血管推移。

支气管如何？

秦化君:似乎无关

张燕萍:没看到堵塞哦落花时节:没看到支气管进入南边：好，都在门口。

浅分叶

这个结节呢？

血管也是稍推移，在边缘，病灶密度均匀，边缘稍收缩；均匀强化；

这两个病灶的密度、强化、形态、边缘、与血管的关系类似；还是一元论吧。

右肺中叶病灶

GGO，与支气管关系密切

这个形态、与支气管关系，与前两个不一致，所以考虑独立炎性病变。

南边：这两个一元论的病灶考虑：

①炎性：隐球菌；

②恶性：间叶来源肿瘤，间叶来源的两个病灶的罕见；癌一般还是与支气管关系密切，有如果考虑癌，自然是小细胞癌（山丘征）；但是因为没有看到支气管具体情况，不太踏实。

病理结果

病例小结

一．影像与临床：

1.男性，49岁，体检发现。

2.右肺下叶背段胸膜下块影，边界清楚光整，上下极见磨玻璃晕，未见明显分叶毛刺和棘状突起，未见胸膜凹陷或胸壁侵入。密度均匀，轻度不均匀强化。未见支气管进入。

3.右肺中叶外侧段胸膜下散在小片影，磨玻璃密度为主，边界不清，支气管相关。符合炎性特征！

4.右肺下叶基底段支气管血管束旁小结节影，边界清楚，强化不明显。注意，这结节在“遥远的”基底段。

二、综合分析：

显然本例焦点在于背段那个边缘光整的块影！

1.边缘光整干净，大病灶缺乏坏死等，不符合鳞癌影像学特征。尽管有吸烟史，还是偏年轻。

2.边缘光整，会是小细胞癌或是大细胞癌吗？小细胞癌的肺门纵隔淋巴结增大往往十分夸张，该患者不符合。

注意，基底段支气管血管束旁的小结节影，即便是淋巴结，也与背段病灶引流途径不符。

3.会是转移瘤吗？如前所述，患者偏年轻，缺乏相关原发肿瘤病史，强化程度不高，似乎也缺乏支持点。

4.良性占位绕不过去，如发生于该部位的孤立性纤维瘤等……

病灶不均匀强化可以将含液支气管囊肿排除在外。

5.慢性感染灶。缺乏临床表现，强化不显著会想到继发性肺结核，背段病灶过于光整均匀，周边过于干净使人狐疑，且“成掎角之势”的中叶病灶结核灶特点也着实不多。

有老师分析，多发病灶有磨玻璃晕，可以符合隐球菌感染，确实如此。但背段边缘如此锐利的块影还是更容易让人联想到新生物。

关于结节型隐球菌

1、普通人隐球菌感染的时相：初期的隐球菌感染周围有晕，晕从多变少，或包裹，或吸收，结节实性区可迅速变大。后期（慢性期）的隐球菌周围无明显晕征，边界较清楚。

2、有些模糊晕消失慢的原因：隐球菌对周围肺组织破坏相对不重，周围所供应的营养不多，增殖也不快，呈局部相安无事的状态。隐球菌消灭之后，肺泡间隔的炎症细胞及间质恢复更慢，所以经常能见到隐球菌外面隐约带细丝的模糊影。

3、卫星灶与“蘑菇兄弟”：诊断隐球菌时，建议找卫星灶，卫星灶可以在遥远的地方。可以是遥远地方的微小结节——“小蘑菇兄弟”。有些远处的卫星灶，通常是不规则饱满实性的，晕征不明显。隐球菌的卫星灶非常“隐”，但发现率高达60%多，诊断价值高。

4、卫星灶距离远的原因：隐球菌卫星灶常很远，推测：一次空气来源隐球菌感染进入双肺多处，部分定居繁殖；距离近的隐球菌“蘑菇兄弟”常常是二次感染。

5、周围毛刺纤维、边缘形态等：坏死包裹会使得结节变圆；结节多缺乏明显的分叶征，缺乏局部突出生长能力；如果出现分叶，是由多处肉芽肿中心形成。没有坏死的局限化，结节只是凑合在一起，常呈方形征；毛刺进入晕区（概念源自南边老师），毛刺较短、较软；周围的晕吸收后，会留下不规则边，外面常残留丝状条索；收缩力较弱，临近胸膜对胸膜牵拉不明显。

6、隐球菌的毛刺消失于晕区的解释：隐球菌结节周围有间质淋巴细胞增多，肉芽肿性炎延伸，以及纤维组织增生，形态并不规则，不是因为收缩力。

7、其他：隐球菌实性区相对腺癌更实，一旦实变里面就没空气，胸膜牵拉线（小叶间隔）拉的不太紧。

——摘自王兆宇老师《肺结节CT及病理诊断》高级学习班（肺部影像联盟）

肺部影像联盟是专注于胸部影像与临床的公益学习平台，为了进一步提高