曾庆明教授经典验案之瘿瘤验案

瘿瘤验案

姓名：魏某某，女，63岁；就诊时间：年3月4日

发现左颈部肿物5年余。

5年余前发现左颈部淋巴结持续肿大如蚕豆或绿豆大小，触之稍有疼痛，伴颈部不适，每当感冒或劳累时自觉肿物增大，触之疼痛明显，甚至不触亦稍有痛感，按之可滑动，与周围组织无粘连，曾在外院就诊，诊断为“慢性颈部淋巴结炎”，活检良性，因过于担心肿物癌变，整天茶饭不香，眠差，半夜惊醒，渐渐心神不安，焦虑不宁，时悲欲哭，时心烦易怒；近年人渐消瘦，全身疲劳，说话有气无力，胸时有闷感，作一深长呼吸如叹息则舒，脸色苍白，素体怕冷，冬穿厚衣夏不吹空调，饮食尚可，大小便正常，舌稍淡紫质胖有津，舌苔薄白，脉弦细右关弱。既往有焦虑症病史三年，在正规服抗焦虑西药，自诉控制尚可，但时感嗜睡乏力；高血压病史五年，规服口服降压药，自诉血压控制尚可，体稍胖，性格偏内，遇事易虑喜思。此气虚为主，兼痰气滞结阻，先补虚为主兼化其痰，脾气旺则气滞自行、痰结易化。

补中益气汤+海藻玉壶汤加减：炙黄芪30党参15炒白术10炙甘草10当归10陈皮10柴胡10川芎10青皮10浙贝母10升麻10连翘15生半夏15（加蜜二匙生姜3片先煎）：七剂，水煎服，每天一剂，每剂煎二次，和匀，分三次，三餐饭后温服。2、抗高血压与抗焦虑西药照服，但与服中药时间间隔1小时。

/3/11：药后第三天淋巴结大小不变，但触之不痛，且结节变小变软，左颈部不适感减轻；神疲乏力、嗜睡犯困以及头昏时作也均明显减轻，怕冷减轻，饮食、睡眠、二便均正常，舌淡紫稍嫩稍胖，苔薄白，右关脉起稍见有力。效不更法易方，仍以上法上方为主，加活血散结、化瘤疏肝。

上方再+四逆散+消瘰丸治之：具体药物加玄参15生牡蛎30（先煎）黄药子10白芍20枳壳10；倍柴胡15：七剂，水煎服，每天服2/3剂，每剂煎二次，和匀，分三次，即早晚饭温服，共服11.5天。

/3/25：诉肿块变小，质柔软，触不痛，左颈项部已无不适感；尤其是患者自行将降压和抗焦虑西药减去各半，仍然是精神振作，嗜睡消除，怕冷明显减轻，脸色转佳，精力与体力渐行渐增，饮食、睡眠、二便仍然正常，血压/86mmHg，舌淡稍胖苔薄白，脉弦弱稍沉；

效不更方，仍从上法加大补气药，以既气充化痰行气，又降压抗郁：1、补中益气汤加主+海藻玉壶汤+消瘰丸+四逆散加减：炙黄芪45白参15（另炖兑服）炒白术15炙甘草15青皮10浙贝10连翘15玄参15生牡蛎30黄药子10当归10白芍15川芎15枳壳10：14剂，每天服2/3剂，水煎服，每剂煎二次，和匀，分三次，即早晚饭温服，一天服二次，共服21天。2、抗高血压与抗焦虑西药减服其半，但仍需与服中药时间分开1小时。

/5/8上药共服20剂，时间30天。疗效令人满意：左颈部肿物基本消失，精力倍增，脸气红润，心情舒畅，怕冷明显减轻，大小便正常，降血压及抗焦虑药物停服，血压正常，舌稍胖质稍紫，脉左细弱右稍盛，仍从脾气不足，肝气有余，兼痰浊结聚。

仍从上法：1、补中益气汤+海藻玉壶汤+消瘰丸+四逆散：炙黄芪30生晒参15炒白术10炙甘草10海藻15青皮10浙贝10连翘15玄参15生牡蛎30黄药子5猫爪草10川芎15白芍15枳壳10当归10法夏10：七剂，水煎服，每天服2/3剂，每剂煎二次，和匀，分三次，即早晚饭温服，共服11.5天。2、前方14剂，做药丸，为三个月用时，以观长期之效。

3、可根据具体情况，在服汤剂或丸剂期间停服抗高血压与抗焦虑药。

/5/7：服丸药期间即全停两类西药，淋巴结肿物完全消失，即便后来感冒发烧一次也未曾肿大，其他如精神状态、饮食睡眠、大小便均属正常，血压也一年维持在正常水平，舌淡稍紫稍薄白略腻，脉弦细稍沉，获临床痊愈。近因其父高龄亡故，精神打击较大，担心旧病复发，嘱晨服逍遥散，晚服补中益气丸，坚持运动，病必难以再生。

中医认为：颈淋巴结炎属瘰疬范围。在颈部皮肉间可扪及大小不等的核块，因其互相串连，中医称之为瘰疬，其小者为瘰，大者为疬。多发生于颈侧、颌下、颏下、耳后等处，表现为局部的淋巴结不同程度的肿大，单个或数个成串，小者如豆粒，大者如花生米，触之略硬，表面光滑，推之可移，可有轻度压痛，多继发于头、面、颈部的炎症病灶，部分病人可有低热、盗汗、食欲不振、消瘦等全身中毒症状。如不及时治疗，病情加重时也可发展成脓肿，伴有全身感染症状。其病因病理，早期主要由情志不畅，由肝气郁结，气滞伤脾，脾失健运，痰热内生，结于颈项，形成实中夹虚之证；其治初期以疏肝养血，健脾化痰为法，用逍遥散合二陈汤加减；或以疏肝养血健脾化痰，托毒透脓为法；后期多可肺肾阴亏，痰火凝结，转成虚中夹实之证。其治以滋肾补肺，用六味地黄丸加减。然而，本案气虚之中夹着气滞，痰浊之中夹着瘀毒，加之年过花甲，又无结核性疾病的证据，而因立着力足辨证，大举温补太阴脾气、着力升举中焦清气，兼以化痰活血，散结解毒，总体以温补为主治本，兼以温散为辅治标，迳用补中益气汤之补气，合以海藻玉壶汤之化痰，在补气化痰的基础上，稍兼化瘀与解毒，用药途径上，药剂开路，丸药殿后，缓补慢消，历时半年，终使淋巴结得以消散，而且此前所患的高血压与焦虑症也随之一并得到有效控制，一举三得，值得总结。

1、何以补气成为治疗瘰疬（慢性淋巴结炎）的主要治法？

导师曾庆明教授认为本病好发于儿童或青年人。其病因为外感六淫邪毒，侵入肌肤，邪毒流注于经脉，与内蕴之痰湿交结，致使营卫不和，邪郁化热，气血凝滞，经脉阻遏而成痰瘀夹毒；也有因乳蛾、龋齿、头面部疖肿感染毒邪，形成痰瘀浊夹毒内侵，加重耗气伤阴和痰凝血瘀，郁结皮下而成肿结。本病多发于青少年人，一般体质较为虚弱，多有气虚或气阴两虚之体质，乃先天素体亏虚，后天调养失当，加病久失治误治，迁延成顽疾。因此，本病属本虚标实之症，气阴亏虚为本而以气虚为主，痰浊瘀血凝滞为标以痰浊为主。其病机本质与肌瘤、腺体增生、痰核、瘿、瘤、岩等“有形之物”相类似，即虚为本，痰、瘀、毒互结为标。如何辨识？可以手触之，病患处有大小不等的肿块，犹如豆粒或花生米大小，触之滑软，不红不灼，或痛或不痛，或仅有压痛。其治当在补益气阴的基础上，化痰、活血和解毒。针对气虚为主的慢性淋巴结炎（多为结核性），导师常以补阳还五汤合消瘰丸合止痉散为基础方，常用药包括：生黄芪30克，白参10克，赤芍20克，地龙20，玄参30克，浙贝母30克，生牡蛎30克，山慈菇15克，连翘10克炮山甲1袋免煎冲，蜈蚣1条（焙干，研末冲服），全蝎1克（焙干，研末冲服）等。生黄芪甘温，益气固表、利水消肿、托毒生肌，长于补气推动血液运行，以阻痰滞血停；白参甘平微温，大补元气，补脾益肺，善于蒸津化气，以化痰化瘀；炒白术苦甘温，健脾益气，善于补气之中祛除湿邪，预防痰湿内生，三药合用，补气行血，堵痰化瘀，托毒外出；赤芍苦微寒，有清热凉血、散瘀止痛之功；玄参、浙贝母、生牡蛎乃《疡医大全》之消瘰丸，其中玄参清热滋阴、凉血散结，生牡蛎软坚散结，浙贝母清热化痰，三药合用，使补气之中兼有补阴作用，尤其全方本身具有的痰化结散作用，能使瘰疠渐消，临床上广用于痰核、瘿瘤、增生、肌瘤、囊肿、硬化、纤维化等属痰火结聚者；山慈菇、连翘清热解毒，前者善清瘀毒，后者在治疮痈的基础上，善消肿散结，善治瘰疬痰核；炮山甲、蜈蚣、全蝎破瘀通络，活血解毒，尤其是炮山甲一味，张锡纯在《医学衷中参西录》中云：“穿山甲味淡性平，气腥而窜，其走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，血凝血聚为病，皆能开之，以治疔痈，放胆用之，立见功效”，但其药太贵，所以用现代颗粒剂冲服，效虽逊于细末冲服，但能较好地解决药价与药效问题；陈皮燥湿化痰，行气开胃。全方具有补脾气、益元气、滋阴津，化痰瘀、软坚肿的功效。

2、气滞何以不用行气药？

气滞肝郁永远是本病的始作因素和贯穿全程的主要病机。本案病人多愁善感，加之担心癌证，肝郁乃必然之机；而且但从深层次病机分析，气有推动气血津液液运行和蒸津化血的作用，气虚则不仅可以使血瘀，更可以使气滞。气滞则津血无以化生，津血无以化生即可津凝为痰，血凝为瘀，痰瘀互结结于颈部，则为颈部瘰疬，包括慢性颈淋巴结炎，凝结日久，又易生热化毒，形成痰瘀毒火。因此，假设此人元气气旺盛，肺脾气充，有足够的气推动气血运行，生生化化津液，则无痰瘀结块之虞。这就是《黄帝内经》指出的“壮者气行则愈，怯者着而成病”和《杂病源流犀烛，积聚征假痃癖痞源流》所说的“壮盛之人，必无积聚。必其人正气不足，气留着，而后患此”的原因所在。从西医角度分析，淋巴结炎是由于细菌沿淋巴管侵入淋巴结所致，并不是每个人遇到细菌感染就会发生淋巴结炎，只有在人体抵抗力下降时，才容易发生本病。长期的营养不良，贫血及其它慢性疾病使抵抗力明显下降时，感染细菌后才易发生淋巴结炎。所谓“抵抗力”与“营养”即是中医“气”的功能与物质形式。因此，补气即可以行气，尤其是久病体弱之人，气壮即无气滞，无须额外添加行气药。

3、为什么选补中益气汤和海藻玉壶汤？

补中益气汤是甘温补脾以除虚热、升清阳的代表方。本案还取其疏肝养肝、顺气化痰、养血活血的作用。本方大队补气药中用当归一味，乃血为气之母，是“阴中求阳”之伍，然当归本身有养血柔肝，合柴胡、川芎则疏肝中有柔肝之用；二诊后加白芍一味，柴芍相伍有四逆散之意，疏柔相济，针对了肝郁之个次要病机。而归芍芎三药相伍，则四物汤之主体，养血中活血，又针对了瘀血这个更次病机。方中又有陈皮一药，一般解释是理气和胃，使诸药补而不滞；然脾虚易生湿生痰，陈皮之用不仅行滞，更且化痰，行气化痰正是取此方的另一意图，与海藻玉壶汤的青皮相伍，行肝脾之滞，与补中益气汤的茯苓相伍，化脾虚之痰。

海藻玉壶汤《外科正宗》卷二方，由海藻贝母陈皮昆布青皮川芎当归连翘半夏甘草节独活海带组成，具有化痰软坚，理气散结，滋阴泻火；以海藻为主药，配合诸药可使瘿瘤得消，功效之高，犹如玉制之壶可贵，故得其名。是治疗瘿瘤初起，或肿或硬，或赤或不赤，但未破的常用方与代表方，现代临床中常用于治疗甲状腺机能亢进，脂膜炎，乳腺增生，淋巴结核，结核性腹膜炎，声带小结节，多发性疖病等“有形结块”为主病变，疗效历历可稽。笔者移治肝硬化、肝脾肿大、子宫肌瘤等，获效亦丰，本案移治淋巴炎也即其病机，移治因慢性炎症所引起的淋巴结之“有形之块”痰结之标，收效也称满意。

然则，考究临床常用化瘤方剂，如消瘰丸（贝、玄、牡）、柴胡消瘰丸（柴胡疏肝散+消瘰丸+棱莪没药、化瘤丹（三棱、莪术、乳香、没药）、化铁丸（威灵仙、楮实子）、夏枯草汤（《外科正宗》夏枯草，昆布，玄参等）、橘核丸（《济生方》橘核、海藻，昆布、玄胡、厚朴、桂枝、枳实等）、犀黄丸（犀牛黄、射香、乳香、没药）、小金丹（白胶香、草乌、五灵脂、地龙、木鳖子、乳香、没药、当归、射香、黑炭）、鳖甲煎丸（共23味药）等，何以独衷情本方？原因有四：一是主药海藻咸寒，归肝肾二经，功擅消痰软坚，从而使增生组织崩漏，使病态组织修复，加之半夏、猫爪草、黄药子、连翘和消瘰丸，化痰之力不谓不大，初效之后，丸药继之，慢消缓化，有形之痰结始得软化。二是当归加川芎，养血活血，血盈痰结已化，血活痰瘀已消。《删补名医论方》名此二药为“佛手散”，治胎前产后血瘀诸疾，原注曰“施之于气郁血凝，无不奏效，故用以佐当归而收血病之功”，因此方中川芎用量大于当归。三是连翘既是痈肿疮毒要药，也是瘰疬痰毒之要品，仅加此一品，化痰散结之中恰有清除痰结瘀毒之中。五是气虚虽为主因，但肝郁气滞既是初始之病因，也是气虚之后继发病机，在大队补气化痰药中稍有直接疏肝理气之药，方药组合始称全面，方中青皮加补中益气汤之柴胡正可胜此重任，其用量柴胡和青皮用量都应突破原方用量比例。

4、临床好用的三个对药

（1）海藻与甘草；大凡治疗有形之结块和液态疾病，海藻与甘草总是常用之对药。一是传统中药药理认为海藻反甘草，然而在中药配伍上，既可相辅相成，也可相反相成，恰如本方之海藻配甘草，取其相反始得激发顽痰结块得以削化尽去，《金匮》附子粳米汤的附子配半夏治虚寒腹痛呕吐；甘遂半夏汤中的甘遂配半夏治留饮心下坚满下利，莫不如此。“十八反”敲响了用药安全的警钟，但过分囿于保守的清规戒律又会失去中药所具有的战斗力。二是从西药药理来看，海藻一味有效的崩解病理有形组织，修复受损的正常组织的好药，认为本方的单味药分别具有抑制甲状腺肿大，抑菌，抗炎，改善血液循环，镇痛等作用。包括：1．抑制甲状腺肿大：海藻、昆布可抑制因缺碘引起的甲状腺肿大及机能亢进，能促进炎性渗出物的吸收，并能使病态组织修复。2．抑菌、抗炎、抗溃疡：陈皮、青皮、连翘、当归、独活、甘草对多种细菌有不同程度的抑制作用。而且也有一定的抗炎作用；陈皮、甘草有抗溃疡作用；连翘、独活、甘草、海带对结核杆菌有较好的抑制作用。3．改善血液循环、抗血栓形成：陈皮、连翘、当归；川芎有扩张血管、改善血液循环的作用，当归、川芎还具有明显的抗血栓形成作用。如此以观，以海藻为主药，中西药理均言之有理，关键是用之临床，确能建功。

（2）黄药子与猫抓草：二药均有化痰散结，软坚消瘿缩瘤的作用，是治疗颈项瘿瘤、甲状腺肿结的专药，移治该部位的淋巴结炎，效果也甚称许。但前者有毒，不可过量或久用，否则可能会引起吐泻腹痛等消化道反应，并对肝肾有一定损害。因此，本案三诊始用黄药子，试用未见肠胃反应后始入丸药，因丸药用量甚微，加之在补气补肾药的保驾护航下，必无毒副作用之虞，看准了必须放胆使用。

（3）鹿角霜与生半夏：鹿角霜咸温补肾，一般取其收敛之性治遗精、带下、血证和疮疡难以收口。但药物常有双相作用，鹿角霜在补益的基础上有较好的活血化痰软坚作用，治结石与有形之结块，用之甚为稳当，且在一派攻破剂中，是一味难得的补益性活化药。生半夏长于化痰破坚，消肿散结，为治疗痰核要药，凡痰核顽缠，非此不可建功。但要用生半夏，以生者性味浑全，药效始宏。至于毒性，不在生半夏本身，而在煎煮配伍是否得法，与用附附子相同，其毒性并无附子之大，何惧之有。朱良春教授认为：大凡化有成之难咯之粘痰、软有形之结块之老痰，非半夏不可，半夏非生用不能为功。并出具一方（生半夏8白芥子10制海藻12制昆布12生牡蛎30夏枯草12茺蔚子12川芎5紫背天葵12炙僵蚕12红枣5枚。服30余贴见功），专治痰核，临床用之，确有效验。

5、为什么未治高血压病、焦虑症而血压自降、焦虑自行缓解？

血压之所以多数人四十岁以后升高，《素问，阴阳应象大论》说得很清楚“年四十，阴气自半”，年过四十，人体阴津阳气尤其是阳气就开始日虚，虚则无力压制日渐高亢的血压。血压升高多有眩晕、头痛诸症，其机代有阐述。而从虚论治者众，最具代表的数《内经》的“上虚则眩”，明代张景岳的“虚者十居其八九，兼火兼痰者，不过十中一二耳”。诸虚之中，导师发现气虚者越来越多，而且与年龄呈正相关，其机理张景岳说“头眩虽性上虚，然不能无虚于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阳中之阴虚也。宜治其气，如四君子汤，四君子煎，归脾汤，补中益气汤”。本案有头昏眩晕，但血压升高五年并一直服降压西药是事实。但用参芪术补气药后，随肿大的淋巴结软散而血压也降低，也是事实。

焦虑症属肝郁气滞者多，但老年性焦虑症多与气虚或阳虚有关，有些病人以气虚为主，补其温阳焦虑症即可随之渐好。理论上说，《黄帝内经》说“重阴者癫”，癫尚且有属阴之证，况焦虑与抑郁症乎？《金匮要略》更是直接说“见于阴者，以阳法救之”，百合病尚且如此，焦虑症与抑郁症也不例外。《黄帝内经》说“阳气者，精则养神”，张景岳说“天之大宝，只此一轮红日；人之大宝，只此一息真阳”；可以说，有阳气旺则精力沛，精神爽；气气衰则神疲乏，精神困。而阳气之本在肾阳，所以近贤恽铁樵指出“凡见不足，即是少阴”之论，其治辛温壮补少阴甚效。气郁可以焦虑神乏，阳虚更能焦虑神衰。从前贤实践来看，桂枝甘草加龙骨牡蛎汤是治疗心肾阳虚惊恐郁结的基础方；桂枝加龙骨牡蛎汤原治“男子失精，女子梦交”；妙香散治惊悸郁结之失眠与梦遗；祝味菊创温潜法，移治抑郁焦虑引起的神经衰弱、惊悸怔忡，失眠多梦，汗多肢凉，属阴阳两虚而以阳虚为主者，药用附子5白芍9云苓9煅牡蛎18磁石12生白术9山萸肉6浮小麦9细辛1.8淡干姜2.4甘草3肉豆蔻5，屡建奇功；对于一般的焦虑或抑郁症，祝氏基本方为附子9肉桂6干姜9巴戟天9仙灵脾9仙茅9川椒9党参9黄芪9熟地15龟甲15陈皮9甘草9，30剂为一疗程，不用西药。从临床表现看，不论是精神疲乏，失眠多梦，还是面色苍郁，肢凉怕冷，自汗肢乏，舌淡脉弱等症候，都可以从阳气虚弱解释。任何一种或一组症状，其四诊排列组合的不同，都可以从多种病机进行解释，而且收到同病异治的效果，这正是中医辨证论治的优势所在。气郁可以如此，血瘀、湿热、痰湿、痰热、痰饮等也可以如此；肝脾心可以如此，脾肾也可以如此；阴血虚可以如此，阳气虚也可以如此。当辨证论治的“证”是阳气虚弱之时，就必须跳出气郁局限于肝脾心三脏的框框，大胆地启用甘温补气法。因而，补中益气汤在消除肿大的淋巴结和高亢的血压的同时，使神疲怕冷胆怯之焦虑症也随之而缓解，就是情理之中的事了。

（此病案由曾庆明名中医传承工作室魏医生整理供稿）

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