2015湖南省内科年会腹水双肺多发

?主诉、病史

一般资料：患者吴某，男，51岁。

主诉：双下肢浮肿、腹胀伴腹围增大4月，加重1月。

现病史：患者4月前无明显诱因出现双下肢浮肿，成对称性可凹陷性，晨起较轻，日间活动后渐加重，伴活动后气促，夜间喜高枕，夜间偶有呼吸困难和盗汗，渐觉腹胀伴腹围增大，期间出现腹泻，伴粘液，无脓血，当时未予重视。

近1月来，上述情况持续存在，且腹围逐渐增大，腹胀症状日益明显，伴小便量减少明显，逐渐消瘦，体重无明显变化。

既往史：3年前因“舌癌”行手术治疗，术后恢复可，4月前复查胸片提示双肺多发结节，CT示双侧胸腔、腹腔积液，患高血压3年，最高为/mmHg，未规律服用药物。既往吸烟30余年，1包/天，不饮酒，余无特殊，婚育史、家族史无特殊。

查体、辅查

入院体查：生命体征平稳，一般情况可。轻度巩膜黄染，双下肺触觉语颤减弱，双下肺呼吸音低，少许细湿啰音，心脏及腹部均未见明显异常。双侧颈部可触及数颗绿豆至黄豆大小淋巴结，双侧腋窝可触及一蚕豆大小淋巴结，质中，无压痛，活动度可。

辅助检查：

肠镜：结直肠多发息肉；

腹部彩超提示：腹水、脾大、胆囊多发息肉样病变、胆囊炎，左肝内实质性结节：血瘤？左肾结石、双肾囊肿。

腹部肿块CT平扫增强三维成像：1、与1月份老片对比双侧胸腔积液较前增多，双下肺感染较前进展；2、大量腹水：原因待查；3、腹膜后多发增大淋巴结：原因待查；4、双肾结石；5、双肾囊肿。

3月26日行超声引导下腹膜活检：获红白色组织3条送检。

病检回报：仅见少许纤维细胞及肌细胞，见个别淋巴细胞浸润。

神经肌电图：四肢周围神经（运动和感觉神经髓鞘和轴索）病变，以脱髓鞘病变为主。

诊断、处理

入院诊断：（1）腹水查因：

1、肝硬化腹水？

2、心源性腹水？

3、恶性腹水？

（2）舌癌术后；

（3）双侧胸腔积液；

（4）结直肠多发息肉；

（5）高血压病3级极高危组；

（6）胆囊炎、胆囊息肉样病变；

随访、讨论

一例复杂的腹水原因待查病例，大家讨论一下是什么原因导致的腹水？

医院刘霆：此例患者线索不是很多，故考虑这个患者是否有肝动脉闭塞；第二，结核性不能排除，肿瘤不能排除，然后做一些检查：第一，检查胸水性质，看和腹水有什么不同；检查完胸水后再一次完善胸部CT。条件允许的话，可以做一下PET-CT检查。

该患者临床表现不太支持结核、感染，可根据彩超和心电图的改变，看是否有心肌病变的可能，可做一下骨髓穿刺检查。

这个患者好像哪种病都不像，从患者信息中明确知道，患者慢性病，皮肤黝黑，头部皮肤黑得更厉害。淋巴肿大，可以提供线索，提示我们下一步我们要做什么检查。淋巴结活检，排除淋巴瘤。这个病例POEMS综合症的诊断不支持。

如何进行下一步的诊断和治疗？淋巴结活检的结果上，淋巴结结构存在，部分副皮质区增生，部分滤泡中心呈毁损状。治疗方面动态观察血常规、凝血时间；纠正低蛋白血症、利尿、抽放腹水、营养支持等。

最后诊断：Castleman病。

该病的治疗方案有：1）单中心型：有手术切除、局部放疗、新辅助化疗。2）多中心型：糖皮质激素、化疗、IL-U受体拮抗剂、抗病毒治疗。

张桂英教授总结发言：刚才这个病我们没有猜到，案例比较少，其实我们只要注意，这个病我们不是用高端的技术来做检查。病理诊断，淋巴结活检，结构基本正常，这个病人淋巴结基本正常，请病理科医生再会诊，再做活检。很简单的病为什么要做得这么复杂？要多跟病理科进行沟通，这样才能使病情由复杂变简单，也降低患者花费。对于化验、检查结果临床医生自己进行推敲，自己亲自开展诊断，不要太依赖高大上的检查。

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