经典重读宫颈癌淋巴结切除的相关问题

手术是早期宫颈浸润癌首要的治疗手段之一，也是处理某些晚期子宫颈癌不可缺少的一种综合治疗手段。年，Wertheim进行了世界上第1例宫颈癌经腹根治性子宫切除术及部分盆腔淋巴结切除术，直到年，共完成了例经腹根治性子宫切除术及选择性盆腔淋巴结切除术，手术死亡率约10%，其手术范围相当于现今的PiverRuledgeⅡ型子宫切除术。年，Meigs对Wertheim术式进行了改良，扩大了子宫旁组织切除范围并常规进行了盆腔淋巴结切除术，其治愈率增加了30%，术后患者的存活率为%，其手术范围相当于现今的PiverRuledgeⅢ型子宫切除术。此后又有许多手术专家不断地对手术进行改进，在保证广泛切除宫旁组织以及全面的盆腔淋巴结切除术的基础上，减少泌尿道损伤及其并发症。我国大陆从20世纪50年代起，在上海、北京、江西等地首先开展了宫颈癌的根治性子宫切除术，随后天津、山东、广东、四川等地也陆续开展。数10年来，医学家们根据自身的经验，对手术术式、手术切口、操作技巧、预防并发症和并发症处理以及手术适应范围等，皆有改进的报道或专著。

目前，虽然盆腔淋巴结切除术已经成为早期宫颈癌的常规手术方式，但在术前淋巴结状态评估、手术的方法、手术的术式、对预后的评估等还存在一些问题，本文将围绕这些问题进行讨论。

一、淋巴结切除术的指征

目前宫颈癌的治疗原则主要是根据国际妇产科联盟（FIGO）指南与美国国立综合癌症网络（NCCN）。年NCCN和年FIGO宫颈癌指南推荐的淋巴结切除术指征如表1，FIGO没有推荐主动脉旁淋巴结取样。

二、主动脉旁淋巴结切除的意义

对宫颈癌患者是否常规行主动脉旁淋巴结取样目前还存在争议。宫颈癌患者的淋巴结转移特点是渐进式、阶梯式，主动脉旁淋巴结转移是紧随盆腔淋巴结转移发生的。文献报道，宫旁淋巴结阴性，盆腔淋巴结的阳性率为26%，宫旁淋巴结阳性，盆腔淋巴结阳性率增加至80%，如盆腔淋巴结阳性，主动脉旁淋巴结转移率则上升至25%[1-3]。也有跳跃式转移的报道，即盆腔淋巴结阴性，主动脉旁淋巴结阳性，但其发生率低，约＜1%。腹主动脉旁淋巴结转移率分别为：ⅡB期21%，Ⅲ期31%，Ⅳ期13%，其转移状态影响无进展生存期和总生存率，且术前影像学检查评估腹主动脉旁淋巴结状态可靠性较低，手术取样送病理检查结果真实可靠，明确有无腹主动脉旁淋巴结转移对术后制定放疗方案有帮助，有资料显示切除受累淋巴结可改善生存率[4]。所以，对于某些患者，选择性进行主动脉旁淋巴结取样可能更有价值。

三、淋巴结切术的手术方式

目前淋巴结切除手术方式主要有3种：①淋巴结活检术：即摘除可见及可触及的肿大淋巴结。该法比较局限，不能全面反映腹膜后的淋巴状况，尤其是发生微转移而未肿大的淋巴结容易漏诊；②淋巴结取样术：即选择性淋巴结切除术，是对有潜在肿瘤转移的淋巴结链及其周围脂肪组织沿血管走向切除，如髂外、髂总及腹主动脉旁区域的淋巴结等。一般取样不少于4组，适用于手术分期；③淋巴结切除术：即系统淋巴结切除术，包括盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术。盆腔淋巴结切除术是指全面切除双侧髂总、髂外、髂内、闭孔及腹股沟深（髂外血管下段）淋巴结组。主动脉旁淋巴结切除术是指全面切除腔静脉周围、主动脉周围及腔静脉与主动脉之间的淋巴结组，包括：右侧组、前组、左侧组及骶前４组，切除范围上界达肾静脉或者肠系膜下动脉水平，下界达髂总动脉分叉处，目的是切除引流盆腔器官的主要淋巴组织。3种术式的区别主要依据切除淋巴的彻底性，即手术切除的范围、部位及摘除淋巴结的数目，其中摘除淋巴结的数目被认为是评价淋巴结切除术是否彻底的客观指标。一般认为，摘除淋巴结数目少于5枚为活检；少于20枚为淋巴取样；多于20枚为淋巴切除，获得至少20枚淋巴结基本可以确保得到真实的盆腔肿瘤转移情况。在NCCN宫颈癌指南中，对于盆腔淋巴结建议采用切除术，主动脉旁淋巴结建议采用取样术。

盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除术均可以经腹腔内和腹膜外两种途径来完成。早期宫颈癌需要同时行子宫切除术，多选择经腹腔内方式完成。晚期宫颈癌手术分期时，经腹腔内手术可致术后肠粘连，增加放射性损伤的发生率，推荐腹膜外途径或腹腔镜完成。切除的方式建议采用连续整块切除法，文献报道，超过80％受累的淋巴结直径＜1cm，即使直径＜1~2mm的淋巴结也可能会有肿瘤转移，20%～50%受累的淋巴结未能触及肿大，而且术前影像学检查，包括CT和MRI，检测直径＞1cm的淋巴结转移率敏感度仅有40%～70%。因此，连续整块切除不容易遗漏小的淋巴结，切除得也比较彻底[1，5]。

四、切除淋巴结数目与预后的关系

近年来，有学者提出切除淋巴结个数可能与患者的总体生存率、无瘤生存率相关。Lutman等[6]研究发现，对于有高危因素者，切除淋巴结个数＞12个能明显改善患者的无瘤生存率和总体生存率。Cragun等[5]的研究也提示低分化病理类型患者，如切除淋巴结个数＞11个，则无瘤生存率及总体生存率明显改善。其理论根据是切除更多的淋巴结，可能将潜在转移的组织一起切除，因为即使常规H＆E切片提示无转移，用其他染色方法[7-8]（如cytokeratin染色）可以更精确地明确有无微转移的存在。由此可见，切除淋巴结个数越多，患者的预后可能越好。

五、淋巴结阳性的处理

术中发现盆腔或者主动脉旁淋巴结有转移，是否切除肿大的淋巴结以及是否继续行广泛全子宫切除术，目前尚有争议。

１．是否放弃切除子宫？Leath等[9]对23例术中发现盆腔转移（11例）或淋巴结转移（12例）而放弃广泛全子宫切除手术，术后放疗，5年生存率为85%，提示终止手术并不影响预后。Bremmer等[10]报道了26例术中发现盆腔淋巴结转移而再未继续手术，5年生存率为61％，且并发症的发生率很低。Suprasert等[11]对23例因术中发现淋巴结肿大而放弃广泛全子宫切除手术，与35例术后发现淋巴结转移患者相比较，发现接受手术治疗的患者最终取得较好的效果，认为完成手术可帮助改善预后。Potter等［12］对30例盆腔淋巴结阳性患者进行配对分析，接受子宫切除术的患者也接受了放射治疗，手术并未给患者的生存率或局部病变控制带来益处。也有其他文献提示手术后放疗带来的并发症远高于单纯放疗，且两种治疗方式的远期生存率相当［13］。手术可能推迟放疗时间及发生手术并发症。保留子宫可为进行近距离放疗提供腔隙，并可以减少放疗并发症，切除子宫后的放疗剂量小于根治性放疗剂量，可减轻放疗并发症。但是中国有特殊的国情，中国患者及家属的心理普遍认为子宫不切除＝不能治疗＝等死，所以治疗策略的制定要符合中国国情，我们认为只要宫旁无扩散，还是完成广泛子宫切除和淋巴结切除术后再放疗比较符合中国国情。

２．是否切除肿大的淋巴结？有资料显示放疗前切除肿大的淋巴结可使患者获益，但也有研究者质疑这一结论是否适用于大规模人群。Kupets等［14］的研究显示，例接受淋巴结切除术的患者中仅有7例的生存率得到改善。这一结论与Tammela等［15］的研究结果相矛盾，后者的研究显示例患者中有43例患者的生存率得到改善。我们认为放疗很难杀灭直径＞2cm的转移淋巴结，切除增大转移的淋巴结并不困难，还是切除为好。

六、前哨淋巴结的意义

近年来，宫颈癌前哨淋巴结（sentinellymphnode,SLN）已成为研究的一个热点。SLN是解剖学区域或原发肿瘤淋巴引流最先累及的一个或一组淋巴结。理论上，SLN的状况应代表整个淋巴引流区，即：假如SLN为阴性，整个淋巴引流区就应为阴性。鉴于早期宫颈癌的盆腔淋巴结转移率较低，盆腔淋巴结切除术的诊断及评估预后的作用优于其治疗作用，且其术后的并发症较多，如淋巴囊肿，淋巴脓肿，淋巴水肿等，为了避免不必要的淋巴结切除以及术后严重的并发症，国内外学者对宫颈癌SLN进行了一系列的研究。研究发现，宫颈癌SLN的检出率较高，近年来报道检出率在90％左右［16-17］，主要分布于闭孔、髂内和髂外区，分布范围较广，主要存在的问题在于术中病理检查敏感性不高，目前主要采用印片细胞学检查和快速冰冻切片技术，印片细胞技术敏感性约8.3％～92.3％，冰冻切片敏感性约为92.3％，也有报道联合印片细胞学检查和快速冰冻切片联合应用的敏感性仅为33.3％。由此可见，SLN尚不能广泛应用于临床。我们认为与其把时间和精力放在研究意义不确定的前哨淋巴结上，还不如放在积累盆腔淋巴结切除术的手术经验和提高手术技巧上。

综上所述，笔者提出以下３点临床实践建议：①ⅠA1期并LSVI（＋）至ⅡA2期宫颈癌选择手术的患者，在切除子宫及宫旁组织的同时，至少需要进行双侧盆腔淋巴结切除术，且最好采用连续整块的切除术；②上述手术患者如有以下情况，术中同时需行腹主动脉旁淋巴结取样：术前CT／MRI／PET－CT提示主动脉旁淋巴结增大；术中探查发现主动脉旁淋巴结增大；术中探查发现髂总淋巴结增大；术中冰冻切片证实任何部位的盆腔淋巴结转移；③ⅡB期至ⅣA期宫颈癌患者进行放疗前，若影像学检查提示有直径超过2cm的淋巴结，可考虑先切除这些增大的淋巴结后再放疗。

参考文献（略）

doi：10./j.issn.-..01.

作者单位：广州中医院