我院普外科再次成功完成腹腔镜下解剖性肝左

随着腹腔镜设备、器械及外科操作技术的不断发展，腹腔镜在诸多外科领域中的应用日趋广泛。年，Reich等学者首次报道了在腹腔镜下进行肝脏切除术，证实了腹腔镜下肝切除手术的可行性。此后，腹腔镜技术行肝肿瘤切除成功的病例不断增加，腹腔镜肝切除治疗肝脏肿瘤的优越性逐渐体现出来。

自我院开展腹腔镜肝切除以来，以自身平台为基石，采用合理的术前评估，准确的分析患者个体化差异的因素，对于适合行腹腔镜肝切除的患者，实施个体化治疗方案。并且在不断的完善自身团队建设，不断更新精准肝胆外科手术理念的临床应用。

近日，我院普外科肝胆组再次成功完成腹腔镜下肝左外叶切除病例，患者术后恢复良好。

张某某，女性，带有乙型肝炎病毒数十年。因为家庭经济条件，平时未重视乙肝疾病的临床诊治。因“右上腹胀满两月”至我院就诊，临床诊断为肝细胞性肝癌（S3，单发结节，BCLCA级）、乙肝后肝硬化（Child-pughA级）。简化而言，患者被诊断为肝癌，肝肿瘤位于肝左外叶下段，目前肝功能情况尚好。我们经过对该患者仔细的分析，结合患者自身情况，考虑患者具备行腹腔镜肝肿瘤切除治疗的条件。经过精心准备，精确的术前评估，精细的手术操作，精良的术后管理，早期的肠内营养等等步骤，患者终于解除了肝肿瘤对她的威胁！

当然，对于腹腔镜肝肿瘤切除的疗效，目前大众百姓可能仅仅略有了解，并不是对此认识很多。很多人觉得肿瘤采用腹腔镜技术安全吗？能够彻底去除肿瘤病灶吗？是不是会给患者多花钱？

确实，这些问题起初也困扰医学工作者，肝胆学科专家们经过多年的临床实践和验证，腹腔镜下肝肿瘤切除术是可行的，具有安全性，具有良好的手术效果，患者术后恢复快，具有良好的微创优势等等优势；但是，必须满足一定条件的患者才能够实施此类手术。也就是说，同样具有手术适应症和禁忌症。

因此，我们根据患者情况，制定了相关的纳入标准和排除标准。

纳入标准：（1）年龄≤75岁，男女不限，16岁以下儿童除外；（2）术前诊断为肝占位性病变，包括良性肿块、原发性或者转移性肿瘤，单发病灶或小于3个的多发病灶，肿瘤直径＜12cm，局限于肝叶、肝段。均行肝叶或肝段切除完整切除病灶；（3）肝功能Child-Pugh分级A级，或Child-PughB级经短暂保肝治疗后恢复到Child-PughA级；（4）肝储备功能吲哚氰绿排泄试验15分钟滞留率（ICG-R15）≤20%。

排除标准：（1）肝功能Child-PughB～C级，肝储备功能吲哚氰绿排泄试验15分钟滞留率（ICG-R15）＞20%；（3）因心、肺、肾等重要脏器功能不全不能耐受手术，或其他因素不能接受手术治疗；（4）术前发现肿瘤已有肝外转移，或者门静脉、肝静脉的主干或一级分支有癌栓；（5）腹腔镜手术治疗S8段具有难度，在入选腹腔镜治疗的患者中，病灶涉及S8段患者均采用开腹肝切除治疗。

注：所有肝肿瘤患者术前均行64层螺旋CT平扫＋增强检查。在CT二维平扫+增强影像学基础上，进行CT三维血管重建，并且测量对应肝体积。根据CT血管重建结果了解需切除肝段的肝蒂位置及变异情况，以及肝静脉的段间分支

手术方法：

麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾。术者位于患者右侧，第一助手位于患者左侧。取脐下切口穿刺，CO2建立人工气腹，气腹压力：14mmHg。置入10mmTrocar进镜。（1）首先进行探查：腹腔内有无渗液，肝脏颜色、质地，有无肝硬化表现，肝十二指肠韧带内有无肿大的淋巴结等，腹腔内其它脏器有无异常改变。随后，重点探查肝脏肿瘤病灶的位置、大小、数目，初步确定切肝范围。若拟切除的是左侧肝叶或肝段，则增加沿左半肝扇形分布的4～5个Trocar孔。其中1～2个10mm为主操作孔，余孔均为5mm的辅助孔。若拟切除的是右侧肝叶、肝段，则于右锁骨中线肋缘下10cm处、右腋前线肋下平脐处切开，穿刺置入Trocar。然后根据需要，增加左锁骨中线平脐、剑突下、右腋前线平脐相对应位置穿刺置孔，置入Trocar。从主操作孔置入腹腔镜中超声，进一步探查肝肿瘤病灶的位置，以及和血管的关系，重点探查肝内有无多发子灶，肝内管道内有无癌栓。根据探查结果，明确诊断，最后确定手术方式。（2）肝蒂解剖：行解剖性左半肝切除时，先游离左半肝的肝周韧带，分离肝十二指肠韧带，预置肝门阻断带。沿十二指肠韧带左缘分离显露左肝动脉，近肝门处锁扣夹双重夹闭并切断。于左肝动脉右后方分离出门静脉左支，锁扣夹双重夹闭，于肝表面见清晰半肝缺血线，同时采用腹腔镜超声确定病灶与中肝静脉的关系，循缺血线和中肝静脉路径在肝包膜标定预切除线。行解剖性右肝切除时，常规切除胆囊。右侧入路解剖肝十二指肠韧带，分离出拟切除肝叶、肝段的肝动脉、门静脉分支，分别用锁扣夹（若仅行阻断则用钛夹）夹闭。对于肝段切除的病例，则常规采用经肝入路的肝蒂解剖法，在肝内处理拟切除肝段的肝蒂。（3）肝切除：循肝切除线，采用超声刀结合双极电凝逐步离断肝实质，直径大于3mm的管道结构用锁扣夹或钛夹夹闭。分离至拟切除肝叶、肝段的肝蒂部位时，以强生腔镜下切割闭合器切断包括肝动脉、门静脉和胆管在内的肝蒂。继续分离肝实质，至近第二肝门处以强生腔镜下切割闭合器切断肝叶、肝段的肝静脉。最后，完整切除包括病灶在内的肝叶、肝段。肝脏断面严密止血后，不行对拢缝合。（4）切肝过程中，不常规行入肝血流阻断。对于局部出血较多的病例，遵循15分钟-5分钟循环阻断-开放的方法，行间歇性入肝血流阻断。（5）标本取出：置入标本袋，将肝脏标本放入标本袋中，根据情况选择耻骨上弧形切口或上腹部正中切口取出。（6）仔细检查术野，确定无活动性出血和胆汁渗漏后，常规于肝断面旁置乳胶引流管一根。

术后管理：

1、术后早期进行肠内营养。

2、术后进行保肝治疗，根据术后肝功能恢复情况调整保肝药物使用

3、术后按期检查血常规、肝功能、CRP等血液学指标；

4、术后预防性使用抗生素治疗，

5、术后腹腔引流管，常规进行腹部B超或者CT检查，明确腹腔情况后拔管。

6、鼓励患者早期下床活动。

我们的经验：

腹腔镜肝切除治疗肝肿瘤技术较为先进，理念较新颖。自从我院开展以来，多位患者感受到了其优势。我们也在这条道路上不断积累经验，也需要不断的总结和完善。我们知道：位于肝左外叶或者右肝边缘的肝肿瘤，手术视野和操作空间较好，一定条件下，可以进行操作，但位于肝1、8段或者紧邻重要血管、肝蒂的肝肿瘤，腹腔镜操作需要谨慎实施。从某种意义上而言，腹腔镜发展是微创外科的方向，随着技术、设备、理念和操作技术的不断提高，目前腹腔镜下肝切除禁忌的患者有可能在将来成为可行。与此同时，能够运用精准理念进行腹腔镜肝切除治疗肝肿瘤，对于患者而言是有意义的，病人可以获益才是我们最根本的宗旨。因此，采用精准肝切除理念指导腹腔镜下治疗肝肿瘤，需要选择合适的病例，才能更好的体现微创外科的优势。

科技以人为本，没有什么是绝对做不到的！在领导、医学前辈和肝胆专家们指引的道路上，我们在肝胆外科疾病诊治的道理上一步一步前进！在医院的平台上，我们不断努力学习和开拓，始终建立在“以病人为中心”的宗旨基础上，以患者能够获益为第一因素，为经后自身的发展，努力奋斗！