间断发热33年伴淋巴结肿大的疑难病例讨论

病例介绍：女性，59岁，主诉：反复发热伴淋巴结肿大33年，再发伴干咳19天

现病史：患者33年前无明显诱因出现发热，最高40.5℃，伴盗汗、消瘦、乏力，有颈部淋巴结肿大，大小如鸡蛋，就诊于我院行活检示“增生性淋巴结炎”，ESR96mm/hr，诊为“淋巴结结核”，予雷米封治疗8个月后，发热及淋巴结肿大逐步缓解。31年前患者因劳累出现上述症状，就诊于我院诊为“淋巴结结核”，予抗痨治疗18个月症状缓解。25年前患者上述症状再发，伴下腹痛，就诊于我院妇科，查血CEA升高（＞76ng/ml），但未发现肿瘤灶（具体检查不详），诊为“盆腔结核”，予抗痨治疗24个月。20年前患者上述症状再发，伴阵发性干咳，就诊我院于我院，行胸片示“肺内有钙化点”，予抗痨治疗12个月，但患者未规律服用药物，后自行缓解。12年前患者再发就诊于我院外科，诊为“坏死性淋巴结炎”，予激素强的松治疗（具体用量不详），症状缓解，患者自行停药。此后患者上述症状反复，未规律治疗，可自行缓解。19天前患者再次出现发热，最高39℃，多于下午开始发热，傍晚达高峰，次晨可降至正常，伴大汗、畏寒、干咳，有消瘦、乏力，有腹痛、腹泻，为黄色水样便，便后腹痛可缓解，无咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无里急后重、肛门坠胀肝，无关节肿痛，无眼干、口干，无光过敏、面部红斑、脱发，就诊于我院，查血常规示WBC13.37*10^9/L，N%81.8%，ESR88mm/hr，RF24.12IU/ml，CRP12.2mg/dl，肺CT示“双肺少许条索影”，予拜复乐抗感染治疗，患者症状无明显好转，出现胸闷、气短、干咳加剧，后予阿奇霉素、头孢丙烯抗感染治疗，患者症状仍无明显好转，现为进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠差，近期出现间断腹泻，性质同上，小便如常，体重减轻5kg/19天。既往史：7年前诊为骨质疏松，服用骨化三醇、碳酸钙、维固力、易维特、强骨胶囊治疗。1年前发现糖耐量异常，无特殊治疗。26年前行背部粉瘤切除术。5年前有左手腕骨折，已治愈。

体格检查：T：37.8℃P：80次/分R：18次/分BP：90/60mmHg神清，精神差，全身皮肤未见明显皮疹。全身浅表未及肿大淋巴结，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。叩诊心界不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。肠鸣音正常，3次/分。关节正常，四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双下肢无水肿。

辅助检查（入院前）：-2-5:血常规WBC13.37*10^9/L，N%81.8%ESR88mm/hr↑。-2-6：风湿三项RF24.12IU/ml，CRP12.2mg/dl，肺炎支原体抗体、肺炎衣原体、军团菌抗体阴性，肥达+外裴反应、结核菌抗体阴性抗核抗体、抗ENA谱、抗dsDNA抗体阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体阴性肺CT：双肺少许条索影，脂肪肝。辅助检查（入院后，-2-8）：电解质K3.46mmol/L↓（予口服补钾1gtid，2-12、2-14复查未见异常)，Β2微球蛋白2.52mg/L↑，甲功TSH0.31uIu/ml↓，（2-17）复查TT30.44ng/ml，FT32.08pg/ml，余未见异常，凝血D-Dimer0.65μg/ml↑，肝功、心肌酶、血脂、术前免疫八项、肿瘤标志物大致正常，免疫球蛋白七项IgA5.46g/L↑，TB淋巴细胞亚群检测CD3+80.3%↑，铁蛋白ng/ml↑，降钙素原测定0.19ng/ml↑，抗ENA谱未见异常，心磷脂抗体IgG/IgM阴性，抗β2糖蛋白1抗体IgG/IgM阴性，TORCHIgM未见异常，EB病毒抗体IgM阴性，G试验阴性，GM试验阴性，-2-19：ESR90mm/hr↑，甲状腺B超：甲状腺多发结节——结甲可能，腹部B超：脂肪肝，超声心动图：心内结构大致正常，左室舒张功能减退，LVEF74%，全身浅表淋巴结：左侧锁骨上小淋巴结（结构欠清），双侧腋下、腹股沟区稍大淋巴结，头颈部肿瘤代谢显像：头颈部未见明显异常葡萄糖代谢活跃灶。胸部ECT：胃底贲门附近代谢活跃，炎性？脊柱代谢活性不均匀增高，不除外与发热有关。腹部ECT：骨髓弥漫轻度代谢活跃灶，考虑与发热有关。下腹部及盆腔未见明显异常。

目前治疗：（2-8~2-12）阿奇霉素、丽扶欣抗感染治疗,易维特mgqd、盖三淳0.5ugbid、强骨胶囊2粒tid、维生素B25mgtid,叶酸10mgqd、弥可保ugtid、速力菲0.1gtid、维生素C0.1gtid,氯化钾1gtid,甘草片、可愈糖浆、沐舒坦雾化治疗

目前诊断：1.发热原因待查,2.骨质疏松,3.糖耐量异常,4.脂肪肝

讨论目的：明确诊断，指导下一步治疗