病例分享
2017-9-11 来源：本站原创 浏览次数：次险被误诊为淋巴瘤的淋巴结结核一例
摘自中国防痨杂志年5月第39卷第5期
背景
淋巴瘤和淋巴结结核初期临床表现及影像学特征有许多重叠或相似之处，缺乏特异性临床表现，如均可出现无痛性淋巴结肿大，可伴有发热、盗汗、体质量减轻等。仅凭影像学改变和临床表现有时难以鉴别，多可见恶性淋巴瘤与结核相互误诊的病例报道。以下是一例收治到呼吸与危重症医学科全身淋巴结肿大的淋巴结结核患者，险被误诊为淋巴瘤。
病例概述
1.女，71岁，入院10d前无明显诱因发热，偶有咳嗽，无痰，体温最高达38.7℃，伴寒颤，大汗，医院，尿培养为大肠埃希菌感染，给予美罗培南抗感染治疗后未见明显好转，体质量下降约3kg，既往体健，无基础疾病，否认结核病病史和结核病患者接触史。
2.入院检查：体温38.7℃，神志清，左侧锁骨上窝可触及1个融合肿大的淋巴结，约1cmX0.5cm,其余浅表淋巴结未触及肿大。
3.血常规：WBC6.7X/L，中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.08，胸部扫描未见明确感染灶，肺门-纵隔淋巴结无肿大（图1图2）。给予莫西沙星抗感染、退热等治疗，症状未见好转，且日渐消瘦，痰多次查找抗酸杆菌及痰培养均阴性，G试验未见异常，多次血培养无细菌生长，骨髓培养无细菌生长，骨髓穿刺结果显示感染骨髓象。甲状腺功能测定及风湿系列检查未见明显异常。肿瘤标志物铁蛋白为.93ug/L(正常值＜），糖类抗原为.7U/ml(正常值＜35）。
4.影像学诊断（图3图4）：腹膜后改变，考虑淋巴瘤可能性大。对患者采用广谱抗生素进行抗感染（莫西沙星、美罗培南、氨曲南）治疗，体温未见下降，且进行性消瘦。多项检查提示后腹膜淋巴瘤，因患者颈部淋巴结小且位置深，穿刺风险较高，无法获得病理标本。PET-CT检查结果考虑淋巴瘤可能性大。各项检查均指示恶性淋巴瘤。
5.结核感染T细胞斑点试验T-SPOT.TB检测报告显示阳性（提示有结核感染）
6.为明确诊断，遂行腹主动脉旁淋巴结穿刺。病理回报：慢性肉芽肿性炎，伴有坏死，抗酸染色阳性（图5图6），诊断为淋巴结结核。
进行抗结核药物治疗3d后体温恢复正常，4个月后复查腹部B超，肿大的淋巴结缩小，症状好转，治疗有效。
图1-6
总结
本例患者的诊治过程提示：临床医生在疾病诊治过程中要全面考虑患者病史及进行必要的辅助检查（如TSPOT.TB等敏感度较高的筛查方法），尤其是提高病理检查的确诊率，以减少误诊及漏诊，不能盲目进行诊断与治疗。
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