2016年NCCN宫颈癌治疗指南解读

中国宫颈癌的新发病例每年呈上升趋势，严重威胁患者的生命安全，如何治疗？NCCN指南来支招~

编辑：D小编

来源：医学界妇产科频道

全球宫颈癌的新发病例每年呈上升趋势。年WHO估计近万宫颈癌患者无法获得治愈性治疗或姑息治疗，如何解决这一世界性健康问题？

11月27日，在妇科肿瘤新进展研讨会暨第三届公济妇科肿瘤论坛上来自上海交通大医院的狄文教授做了《年NCCN宫颈癌治疗指南解读》的精彩演讲，对此指南进行了解读，小编将其内容进行整理，希望大家能将指南的内容更好的运用在临床工作中。

狄文教授

NCCN宫颈癌治疗指南主要更新

1、明确锥切治疗宫颈微小浸润癌切缘阴性定义为：切缘无浸润性病变或高级别鳞状上皮内病变（HSIL）。

2、复发转移性宫颈癌一线联合化疗方案：卡铂/紫杉醇适用于接受过顺铂前期治疗的患者（I类证据）。

3、新增卡铂/紫杉醇/贝伐单抗为一线联合化疗方案。

4、新增白蛋白紫杉醇为二线化疗药物。

5、IB2和IIA2期患者可选择：盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗+放疗结束后辅助性子宫切除术。以上路径适用于病灶或子宫已超出近距离放疗所能涉及放疗区域的患者。

6、先行放疗后局部非中心性复发患者：可选用手术，加或不加术中放疗。

7、宫颈癌初始治疗后复发危险因素：可能不仅限于Sedlis标准。

其他危险因素：腺癌、靠近切缘或切缘阳性等。

8、IA1伴淋巴脉管间隙浸润和IA2期无生育要求者

◆可选择盆腔放疗加近距离放疗。

◆对大多数病人推荐剂量是基于外照射分次总和与低剂量率（40~70cGy/h）后装照射相等。

◆修改治疗是基于正常组织耐受，分割和靶体积大小。

临床分期参考：FIGO分期

新观点：盆腔MRI、CT和PET/CT等检查对病情评估和诊疗决策具有参考意义，但不改变原来临床分期。手术病理情况亦不改变临床分期结果。

宫颈癌的临床分期中，强调：

1、必须进行全面的盆腔检查。

2、分期存在疑问时，必须归于较早的分期。

3、选择：触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊刮、宫腔镜、膀胱镜（桶装型和浸润阴道前壁）、直肠镜、静脉尿路造影以及肺和骨骼的X线检查。

4、血液检查应包括：全血细胞计数、肝肾功能、梅毒和HIV检查。

5、CT/MRI/PET可以了解淋巴结或全身扩散情况，但不是常规检查。

浸润癌根据临床分期选择治疗方法

1、IA1~IB12cm（4cm）鳞癌

需要保留生育功能者可选择保留生育功能的手术：

◆IA1，LVSI（-）：

推荐锥切：切缘阴性3mm，观察；切缘阳性，再次锥切或宫颈根治术。

◆IA1，LVSI（+）：根据IA2治疗。

◆FIGO指南未纳入LVSI。

不需要保留生育功能者采用根治性手术或放疗+化疗。

2、宫颈癌分期IA2

锥切：整块切除，切缘阴性3mm+盆扫+/-主动脉旁取样（2B）；切缘阳性，再次锥切或宫颈广泛+盆扫+/-主动脉旁取样（2B）。

宫颈根治术：宫颈广泛+盆扫+/-主动脉旁取样（2B）。

年FIGO指南：尚未纳入主动脉旁淋巴结取样活检。

3、宫颈癌分期IB1

≤2cm：经阴道宫颈广泛+盆扫+/-主动脉旁取样。

2~4cm：经腹、腔镜或机器人宫颈广泛+盆扫+/-主动脉旁取样。

4、不保留生育功能IA1

LVSI（-）：

◆锥切切缘阴性：筋膜外全宫。

◆锥切切缘阳性：CIN--筋膜外全宫；癌--再次锥切或直接行次广泛全宫+盆扫（2B）.

LVSI（+）：按IA2治疗。

FIGO指南，未纳入LVSI指导治疗。

5、不保留生育功能IA2

◆广泛全子宫切除+盆扫+/-主动脉旁取样（2B）。

◆无法耐受手术者：盆腔外照射+后装。

◆新增主动脉旁淋巴结取样。

6、不保留生育功能IB1、IIA

◆广泛全宫+盆扫+/-主动脉旁淋巴结取样（I类）：一般IB2以上，必要时主动脉旁淋巴结取样。

◆或盆腔放疗+后装+/-同期含顺铂化疗。

◆手术与放疗效果相当。

7、宫颈癌分期IB2、IIA2

◆盆腔放疗+含顺铂同期化疗+后装（1类）：同期化疗推荐--顺铂单药或顺铂加5-FU。

◆或广泛全宫+盆扫+/-主动脉旁取样（2B）。

◆或盆腔放疗+含顺铂同期化疗+后装+全宫（3类）。

术后辅助治疗

1、高危因素：

◆盆腔淋巴结阳性，切缘阳性和宫旁浸润，具备任何一个“高危因素”术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（I级证据+/-阴道近距离放疗）。

◆阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加放疗。

2、中危因素：

淋巴脉管间隙浸润、深层间质浸润和原发肿瘤较大。

3、主动脉旁淋巴结阳性：

主动脉区放疗+盆腔放疗+顺铂同期化疗（I级证据）+/-阴道近距离放疗。

部分IB2/IIA2、IIB-IVA

◆影像学评估：淋巴结阴性--放疗；淋巴结阳性——分期。

◆手术分期：腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除，根据淋巴结是否阳性和部位决定放疗范围。

◆手术的目的是切除直径超过2cm的淋巴结，而不是子宫。

宫颈癌分期为IVB

◆可切除：考虑切除+术中放疗；同期放化疗；化疗。

◆不可切除：化疗；支持治疗。

化疗药物选择

1、顺铂是最有效的单药。

2、GOG/、顺铂/紫杉醇/贝伐单抗（1类），顺铂/紫杉醇（1类），顺铂/拓扑替康（2A类）优于顺铂单药。

3、顺铂/紫杉醇或卡铂/紫杉醇联合方案毒性较低更易于管理。

4、GOG、顺铂/紫杉醇优于顺铂/拓扑替康，顺铂/吉西他滨，顺铂/长春瑞滨。

5、GOG、顺铂/紫杉醇/贝伐单抗或拓扑替康/紫杉醇/贝伐单抗，加贝伐单抗改善总生存期（17.0个月vs.13.3个月，P=0.）

6、拓扑替康/紫杉醇（2A类）不优于顺铂/紫杉醇。

7、JCOG、卡铂/紫杉醇（2A类）较顺铂/紫杉醇总生存期相当而且具有更好的耐受性，便于毒性反应的管理，但在之前未接受过铂类药物的患者中，TP方案的总生存期高于TC方案。

8、不能使用紫杉醇者，顺铂/拓扑替康或顺铂/吉西他滨是替代方案。

NCCN推荐的化疗方案

关于NACT存在诸多的争议

1、新辅助化疗并不能提高总生存率。

2、NACT后手术并不比直接手术后联合辅助治疗的效果好。

3、巨块病灶或腺癌患者对NACT反应率较低。

4、NACT近期有效率70%~80%，但尚无预测化疗效果的标志物。

5、NACT混淆手术切除标本的病理学因素，评价术后中危因素的指标复杂化，可能导致部分患者的过度治疗。

6、NCCN不推荐新辅助化疗。

7、FIGO指南推荐新辅助化疗，/版不推荐。

关于卵巢保留的争议

◆宫颈鳞癌的发病与雌激素无关。

◆早期患者卵巢转移率低（2.5%）。

◆IB1/IIA1期及以前的45岁绝经前患者可以保留卵巢。

◆IB2/IIA2期及以上的患者不推荐保留卵巢。

关于中危因素的争议

版指南仍推荐Sedlis标准，并增加另个因素：组织学类型--腺癌、腺鳞癌等。病灶靠近切缘。

但是，腺癌是否是中危因素还是有争议的。

中危因素术后补充放化疗能否增加疗效尚无定论。

关于腺癌的争议

已有多项研究对腺癌和鳞癌患者的预后进行了比较，结果发现同期别的腺癌和鳞癌生存率相近。

1、Look发现IB期宫颈癌与鳞癌相比，腺癌不增加患者的风险。

2、Eifel报道了同样的结果。

3、Ayhan分析了接受手术治疗的67名IB腺癌和45例鳞癌，虽然腺癌组中≥3枚淋巴结阳性患者比例明显高于鳞癌组，但两组间总体生存率和无疾病生存率并无统计学差异。

关于鳞癌分化程度

鳞癌分化程度不影响肿瘤的治疗，且多于预后无关。

1、G1在宫颈癌中并不常见。

2、G2最常见。肿瘤常具有非角化型鳞状细胞，核分裂相常见。

3、G3肿瘤中癌细胞体积小但不向神经内分泌细胞分化，需要使用角蛋白染色与肉瘤鉴别。

关于宫颈淋巴瘤

1、原发于宫颈的淋巴瘤非常少见。

2、缺少统一的治疗方案，多数病例有化疗指征

常用方案：CHOP（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）；

手术可作为化疗的辅助治疗，尤其对于I期和II期患者；

化疗前或化疗后均可进行手术。

3、也可选择化疗后放疗。

4、有生育要求者，推荐锥切后化疗，化疗时选择对生育功能影响小的药物，并密切随访。有治疗后成功妊娠的报道。

宫颈癌患者的随访

1、1年内3个月复查1次。

2、2年内半年复查1次。

3、以后至少每年复查1次。

4、复查内容：胸部X线检查、盆腔、后腹膜淋巴结超声、双肾输尿管超声、残端脱落细胞学、HPV、肿瘤标志物等。

5、术后病理检查提示有影像预后的高危因素或中危因素者应增加复查次数。

妇科肿瘤新进展研讨会

11月27日，上海市医学会妇产肿瘤专科分会主办、医院承办的“妇科肿瘤新进展研讨会”隆重召开。本次大会聚焦子宫颈癌的诊治焦点问题，特邀国内知名专家对当前子宫颈癌个体化治疗和规范化治疗进行学术报告，为临床一线妇科肿瘤专科提供最新实用诊疗理论和策略创造了交流平台。后续，《医学界》记者将持续为读者带来最新会议报道，敬请期待！

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