论著Siewert型食管胃结合部腺癌

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于振涛教授团队王海通弓磊张洪典吴贤贤杨月阳朱凯任鹏于振涛

通信作者：于振涛

本文来源?《中华消化外科杂志》年6月第18卷第6期-页作者单位

医院食管肿瘤科

国家肿瘤临床医学研究中心

天津市肿瘤防治重点实验室

天津市恶性肿瘤临床医学研究中心

摘要

目的探讨SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌(AEG)的淋巴结转移规律，分析其预后影响因素。方法采用回顾性病例对照研究方法。收集年6月至年11月医院收治的例SiewertⅡ型AEG患者的临床病理资料；男例，女45例；平均年龄为64岁，年龄范围为35～80岁。例患者中，例采用左开胸手术方式，例采用胸腹联合手术方式，47例采用Ivor-Lewis手术方式。观察指标：(1)总体淋巴结和各组淋巴结转移情况。(2)随访和生存情况。(3)术后预后影响因素分析。(4)胸腔淋巴结转移影响因素分析。采用门诊或电话方式进行随访，了解患者生存情况。随访时间截至年11月。偏态分布的计量资料以M(范围)表示，计数资料以绝对数或百分比表示。采用Kaplan-Meier法计算生存时间及生存率。采用COX比例风险模型进行单因素和多因素分析。结果(1)总体淋巴结和各组淋巴结转移情况：例患者总体淋巴结转移率为66.58%(/)，腹腔淋巴结转移率为65.49%(/)，胸腔淋巴结转移率为12.77%(47/)，下纵隔淋巴结转移率为12.23%(45/)，上纵隔淋巴结转移率为1.09%(4/)。例患者中，各组淋巴结转移率由高到低依次为No.7胃左动脉51.99%(/)、No.1贲门右34.23%(89/)、No.2贲门左33.88%(83/)、No.3胃小弯28.91%(85/)、No.11脾动脉27.10%(29/)、No.9腹腔干19.75%(16/81)、No.E8Lo胸下段食管旁15.25%(36/)、No.4胃大弯11.94%(16/)、No.E8M胸中段食管旁11.76%(6/51)、No.8肝总动脉11.11%(10/90)、No.E9L左下肺韧带旁4.65%(4/86)、No.E7隆凸下3.39%(2/59)。(2)随访和生存情况：例患者中，例获得随访，随访时间为1～个月，中位随访时间为38个月。例患者生存时间为0.7～.9个月，中位生存时间为35.9个月。随访期间，例患者术后1、2、3年总体生存率为85.9%、68.6%、58.7%。(3)术后预后影响因素分析。单因素分析结果显示：肿瘤分化程度、胸腔淋巴结转移情况、淋巴结转移数目、T分期、肿瘤直径、侵犯食管距离是影响患者预后的相关因素(χ2=8.，26.，46.，18.，22.，9.，P0.05)。多因素分析结果显示：胸腔淋巴结转移情况、淋巴结转移数目、T分期、肿瘤直径是患者预后的独立影响因素(比值比=1.，1.，1.，1.，95%可信区间为1.～2.，1.～1.，1.～1.，0.～1.，P0.05)。(4)胸腔淋巴结转移影响因素分析。单因素分析结果显示：肿瘤直径、侵犯食管距离、胸腔淋巴结清扫数目是患者胸腔淋巴结转移的相关因素(χ2=5.，43.，10.，P0.05)。多因素分析结果显示：侵犯食管距离≥2cm、胸腔淋巴结清扫数目≥4枚是患者胸腔淋巴结转移的独立危险因素(比值比=6.，1.，95%可信区间为2.～13.，1.～1.，P0.05)。结论SiewertⅡ型AEG淋巴结转移范围为胸腹两野，腹腔淋巴结转移率较高，胸腔淋巴结转移率较低。胸腔淋巴结转移情况、淋巴结转移数目、T分期、肿瘤直径是患者预后的独立影响因素。胸腔淋巴结转移是患者预后不良的标志，侵犯食管距离≥2cm和胸腔淋巴结清扫数目≥4枚是胸腔淋巴结转移的独立危险因素。

关键词

食管胃结合部肿瘤；食管胃结合部腺癌；SiewertⅡ型；胸腔淋巴结转移；侵犯食管；预后

随着食管胃结合部腺癌(adenocarcinomaofesophagogastricjunction，AEG)发病率和病死率逐年上升，该病受到越来越多学者的重视[1-2]。有研究结果显示：Siewert分型是目前指导外科治疗策略相对实用的AEG分型方式[3]。年发布的AEG中国专家共识中，AEGSiewertⅠ型的切除范围、手术径路、淋巴结清扫范围均推荐遵循食管癌的外科治疗原则，SiewertⅢ型推荐遵循胃癌的外科治疗原则，而SiewertⅡ型的分期系统、手术径路、淋巴结清扫范围等则分歧较大[4]。淋巴结转移不仅是影响AEG患者生存和肿瘤局部复发的重要因素，同时也是手术淋巴结清扫策略的重要参考内容，对于指导放疗靶区、提示预后等有重要价值[5]。本研究回顾性分析年6月至年11月我科收治的例SiewertⅡ型AEG患者的临床病理资料，探讨SiewertⅡ型AEG淋巴结转移规律，分析其预后影响因素。

1资料与方法

1.1一般资料

采用回顾性病例对照研究方法。收集例SiewertⅡ型AEG患者的临床病理资料，男例，女45例；平均年龄为64岁，年龄范围为35～80岁。例患者中，例采用左开胸手术方式，例采用胸腹联合手术方式，47例采用Ivor-Lewis手术方式；肿瘤高分化10例，中分化例，低分化例；肿瘤病理学T分期T1期10例，T2期27例，T3期例，T4a期62例，T4b期6例。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署知情同意书。

1.2纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)术前诊断为SiewertⅡ型AEG。(2)术前分期为M0期。(3)无手术禁忌证，行根治性切除，术后病理学检查证实为R0切除。

排除标准：(1)鳞癌、小细胞癌、恶性黑色素瘤、良性肿瘤等非腺癌患者。(2)术前行新辅助治疗的患者。(3)SiewertⅠ型和Ⅲ型AEG患者。(4)姑息性切除或联合切除。(5)单纯经腹切除、经食管裂孔切除、内镜下切除等行非左开胸、胸腹联合、Ivor-Lewis手术方式的患者。(6)既往合并其他恶性肿瘤或者术后出现其他恶性肿瘤的患者。

1.3手术方法

左开胸手术方式：患者90°右侧卧位，采用左胸第6或7肋间切口。在胸腔完成中下段食管游离、胸腔淋巴结清扫，剪开膈肌进入腹部，完成胃的游离、管状胃的制作及胃周淋巴结清扫。

胸腹联合手术方式：患者45°右侧卧位，沿第6、7肋经肋床进胸，直线延伸至开腹外侧第5或6肋间切口。剪开膈肌，在胸腔完成中下段食管游离、胸腔淋巴结清扫，完成胃的游离、管状胃的制作及胃周淋巴结清扫。

Ivor-Lewis手术方式：患者仰卧位采用上腹正中切口。在腹腔完成胃的游离、管状胃的制作及胃周淋巴结清扫。患者翻转体位采取90°左侧卧位，于右胸第5或6肋间进胸。在胸腔完成中下段食管游离、胸腔淋巴结清扫。

上述所有食管胃的吻合采用圆形吻合器，吻合部位于主动脉弓水平以下。所有患者行空肠造瘘或经鼻营养管置入。

1.4观察指标和评价标准

观察指标：(1)总体淋巴结和各组淋巴结转移情况：总体淋巴结转移率、腹腔淋巴结转移率、胸腔淋巴结转移率、下纵隔淋巴结转移率、上纵隔淋巴结转移率、淋巴结清扫率10%组的淋巴结转移率。(2)随访和生存情况：随访例数，随访时间，术后1、2、3年总体生存率。(3)术后预后影响因素分析：性别、年龄、脉管癌栓、手术方式、肿瘤分化程度、胸腔淋巴结转移情况、淋巴结转移数目、淋巴结清扫数目、T分期、肿瘤直径、侵犯食管距离。(4)胸腔淋巴结转移影响因素分析：性别、年龄、脉管癌栓、手术方式、肿瘤分化程度、T分期、肿瘤直径、侵犯食管距离、胸腔淋巴结清扫数目。

评价标准：SiewertⅡ型AEG的病理学T分期参考第8版国际抗癌联盟(UICC)及美国癌症联合会(AJCC)胃癌分期。腹腔淋巴结分组遵循第8版UICC及AJCC胃癌分组，以No.1、No.2、No.3表示[6]。胸腔淋巴结分组遵循第8版UICC及AJCC食管癌分组，以No.E8Lo、No.E8M、No.E8U表示[7]。

1.5随访

采用门诊或电话方式进行随访，了解患者生存情况。随访时间截至年11月。

1.6统计学分析

应用SPSS25.0统计软件进行分析。偏态分布的计量资料以M(范围)表示，计数资料以绝对数或百分比表示。采用Kaplan-Meier法计算生存时间及生存率。采用COX比例风险模型进行单因素和多因素分析。P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1总体淋巴结和各组淋巴结转移情况

例患者总体淋巴结转移率为66.58%(/)，腹腔淋巴结转移率为65.49%(/)，胸腔淋巴结转移率为12.77%(47/)，下纵隔淋巴结转移率为12.23%(45/)，上纵隔淋巴结转移率为1.09%(4/)。例患者中，各组淋巴结转移率由高到低依次为No.7胃左动脉51.99%(/)、No.1贲门右34.23%(89/)、No.2贲门左33.88%(83/)、No.3胃小弯28.91%(85/)、No.11脾动脉27.10%(29/)、No.9腹腔干19.75%(16/81)、No.E8Lo胸下段食管旁15.25%(36/)、No.4胃大弯11.94%(16/)、No.E8M胸中段食管旁11.76%(6/51)、No.8肝总动脉11.11%(10/90)、No.E9L左下肺韧带旁4.65%(4/86)、No.E7隆凸下3.39%(2/59)。

2.2随访和生存情况

例患者中，例获得随访，随访时间为1～个月，中位随访时间为38个月。例患者生存时间为0.7～.9个月，中位生存时间为35.9个月。随访期间，例患者术后1、2、3年总体生存率为85.9%、68.6%、58.7%。

2.3术后预后影响因素分析

单因素分析结果显示：肿瘤分化程度、胸腔淋巴结转移情况、淋巴结转移数目、T分期、肿瘤直径、侵犯食管距离是影响患者预后的相关因素(P0.05)；患者性别、年龄、脉管癌栓、手术方式、淋巴结清扫数目不是影响患者预后的相关因素(P0.05)。见表1。

多因素分析结果显示：胸腔淋巴结转移情况、淋巴结转移数目、T分期、肿瘤直径是患者预后的独立影响因素(P0.05)；肿瘤分化程度、侵犯食管距离不是患者预后的独立影响因素(P0.05)。见表2。

2.4胸腔淋巴结转移影响因素分析

单因素分析结果显示：肿瘤直径、侵犯食管距离、胸腔淋巴结清扫数目是患者胸腔淋巴结转移的相关因素(P0.05)；患者性别、年龄、脉管癌栓、手术方式、肿瘤分化程度、T分期不是患者胸腔淋巴结转移的相关因素(P0.05)。见表3。

多因素分析结果显示：侵犯食管距离≥2cm、胸腔淋巴结清扫数目≥4枚是患者胸腔淋巴结转移的独立危险因素(P0.05)；肿瘤直径不是患者胸腔淋巴结转移的独立影响因素。见表4。

3讨论

3.1淋巴结转移规律

SiewertⅡ型AEG淋巴结转移范围主要在腹腔[5]。本研究结果显示：SiewertⅡ型AEG淋巴结转移范围为胸腹两野，以腹腔为主，主要集中在胃左动脉、贲门右、贲门左、胃小弯、脾动脉、腹腔干、胃大弯、肝总动脉淋巴结。胸腔下段食管旁和中段食管旁的淋巴结转移率也不低，这与相关研究结果一致[8-13]。

3.2预后影响因素分析

有文献报道：淋巴结转移数目、肿瘤直径、病理学T分期是影响SiewertⅡ型AEG患者术后预后的独立因素[12-15]。本研究结果显示：T分期、肿瘤直径、淋巴结转移数目、胸腔淋巴结转移是影响SiewertⅡ型AEG患者术后预后的独立因素。淋巴结转移数目是预测患者预后简易且有效的方式，与患者的预后密切相关。Rizk等[16]通过对全世界食管癌协作组(WECC)数据库中例食管癌患者研究发现：食管癌患者淋巴结清扫数目越高，生存率越高，并将此结论纳入第8版美国国立综合癌症网络(NCCN)食管癌和AEG指南中，建议淋巴结清扫数目≥15枚。此外，第8版NCCN胃癌指南推荐淋巴结送检数目≥16枚。同时有文献报道：淋巴结送检数目≥16枚的患者生存率高于淋巴结送检数目16枚的患者[17]。医院的一项研究结果显示：AEG患者淋巴结清扫数目≥12枚会获得生存优势[18]。

3.3胸腔淋巴结转移

由于SiewertⅡ型AEG淋巴结转移范围集中在腹腔，胸腔淋巴结转移率较低(14.0%～21.3%)。因此，目前多数关于SiewertⅡ型AEG淋巴结转移的研究集中在腹腔淋巴结[10,19-20]。日本一项纳入例AEG患者的多因素研究结果显示：胸腔淋巴结转移是患者预后的独立危险因素(风险比=3.21，95%可信区间为1.74～5.92)。胸腔淋巴结转移患者肿瘤复发率为87.5%[10]。一项系统回顾性研究也指出：虽然中下段食管旁的淋巴结被认为是SiewertⅡ型AEG的区域淋巴结，但胸腔淋巴结转移患者的5年总体生存率极低[5]。本研究结果显示：胸腔淋巴结转移情况与SiewertⅡ型AEG患者的不良预后有关。本研究还发现：食管侵犯距离和胸腔淋巴结清扫数目是胸腔淋巴结转移的独立影响因素。一项纳入23例AEG患者的研究发现：肿瘤侵犯食管1cm时，胸腔淋巴结转移率明显上升[11]。日本一项多中心回顾性研究纳入例SiewertⅡ型AEG患者，对胸腔淋巴结转移率进行了系统研究，其结果显示：肿瘤侵犯食管长度是纵隔淋巴结转移的唯一影响因素；肿瘤侵犯食管3cm时，上纵隔和中纵隔淋巴结转移率明显升高；肿瘤侵犯食管2cm时，下纵隔淋巴结转移率明显升高，并建议肿瘤侵犯食管3cm施行经胸入路纵隔淋巴结清扫术[20]。另一项日本的研究结果显示：肿瘤侵犯食管和肿瘤分化程度是胸腔淋巴结转移的独立危险因素[10]。虽然目前关于SiewertⅡ型AEG的生存情况有研究结果显示：侵犯食管的距离不是影响患者生存的独立因素，但是侵犯食管的距离却是胸腔淋巴结转移的唯一独立因素，而胸腔淋巴结转移是提示预后不良的独立危险因素[10]。本研究结果也显示：胸腔淋巴结转移是SiewertⅡ型AEG的一个重要特性。

Li等[21]报道：在食管癌患者中，Ivor-Lewis与左开胸手术方式比较，术后具有更好的3年无病生存率及总体生存率，特别是有淋巴结转移的患者。这主要是因为Ivor-Lewis手术方式在纵隔淋巴结清扫方面的优势。《食管癌根治术胸部淋巴结清扫中国专家共识(版》提出食管癌根治术宜采用右胸入路以获得更好的胸腔淋巴结清扫。有研究结果显示：Ivor-Lewis相比于传统的左开胸手术方式和胸腹联合手术方式在AEG胸腔和腹腔的淋巴结清扫方面有明显的优势，而且不会增加并发症的风险[22]。另一项研究结果也表明：经胸入路的2种手术方式(Ivor-Lewis、左开胸手术方式)与经腹膈肌食管裂孔入路比较，在胸腔淋巴结清扫方面有明显优势，但3组手术方式比较，差异无统计学意义[18]。本研究中3种手术方式的生存情况比较，差异无统计学意义。目前尚无专门针对SiewertⅡ型的高质量随机对照试验证实纵隔淋巴结的清扫会给SiewertⅡ型AEG患者带来明显的预后优势。荷兰Dutch试验将例SiewertⅡ型AEG患者分为经胸入路组和经腹膈肌食管裂孔入路组，两组患者5年生存率比较，差异无统计学意义[23]。日本JCOG试验纳入例侵犯食管3cm的AEG患者，其中SiewertⅡ型95例，经胸入路与经腹膈肌食管裂孔入路生存情况比较，差异无统计学意义[24]。5年日本学者提出用治疗价值指数(therapeuticvalueindex，TVI)研究胃癌淋巴结转移对预后的价值。TVI=患者该组淋巴结转移率×出现该组淋巴结转移率患者的5年总体生存率[25]。多数研究指出：胸腔淋巴结的TVI与近胃周淋巴结(胃左动脉、贲门右、贲门左、胃小弯)相比非常低[10,13,18,26-28]。一方面是因为胸腔淋巴结的转移率较低，另一方面可能是因为胸腔淋巴结转移预示不良预后。虽然胸腔淋巴结的转移率和TVI均较低，但胸腔淋巴结的转移是预测患者预后的重要指标，所以胸腔淋巴结的清扫并不能忽视。对于侵犯食管距离2cm的肿瘤，应对胸腔淋巴结进行仔细清扫，重点在下纵隔区域。由于左开胸手术方式的清扫缺陷，欧美国家已经很少使用；但国内由于左开胸手术方式的简便性，其在SiewertⅡ型AEG的治疗中依然被广泛应用。笔者推荐SiewertⅡ型AEG的外科治疗采用Ivor-Lewis手术方式和胸腹联合手术方式。

综上，SiewertⅡ型AEG的淋巴结转移范围为胸腹两野，腹腔淋巴结转移率较高，胸腔淋巴结转移率较低。胸腔淋巴结转移是患者预后不良的标志，侵犯食管距离≥2cm和胸腔淋巴结清扫数目≥4枚是胸腔淋巴结转移的独立危险因素。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

参考文献略

本文引用格式

王海通,弓磊,张洪典,等.SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌的淋巴结转移规律和预后影响因素分析［J］.中华消化外科杂志,,18(6):-.DOI:10./cma.j.issn.3-..06..

WangHaitong,GongLei,ZhangHongdian,etal.ThepatternoflymphnodemetastasisandprognosticfactorsanalysisofSiewerttypeⅡadenocarcinomaofesophagogastricjunction［J］.ChinJDigSurg,,18(6):-.DOI:10./cma.j.issn.3-..06..

(收稿日期：-03-05）

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