病例分享探界middot膀礴聚ld

编者按

由百济神州和学习联盟共同举办的探界·膀礴聚“例”泌尿外科中青年医生病例挑战赛已正式启动。赛事一触即发！年6月13日至6月19日，为您带来东区1组的精彩对决。今日展示医院泌尿外科姜帅老师的病例，文末附投票入口，欢迎您投出宝贵的一票。

病例分享

初诊：

患者，女性，68岁；年7月初因“肉眼血尿伴尿痛1周余”医院

既往史：高血压，Ⅱ型糖尿病，高血脂，下肢深静脉血栓史；无吸烟史

影像学检查：CT——膀胱占位，MRI——膀胱占位，

初步诊断：考虑膀胱肿瘤，左肾小结石，左肾积水，左肾输尿管全程扩张，左侧重复肾畸形

24h动态心电监测示：房性早搏，偶发室性早搏，轻度T波改变

CTA示：冠状动脉硬化，左前降支近段轻度狭窄

膀胱诊断性电切病理：

-08-05膀胱诊断性电切病理提示：浸润性尿路上皮癌伴大部分鳞化

讨论：

治疗方案选择1.是否进行新辅助治疗？2.如行新辅助治疗，选择化疗、放疗or免疫治疗？

指南对顺铂为基础的新辅助化疗的推荐

多项研究1结果显示，新辅助化疗可使MIBC患者5年OS提高7%~14%

新辅助放疗有较好的疾病降期作用，但未显示出生存获益

新辅助免疫治疗初步显示优势：PURE-01研究

Pembrolizumab治疗后病理完全缓解率(pCR)为42%；采用不同的PD-L1CPS作为cutoff值，PD-L1≥10％患者的pCR达54％；治疗高危MIBC患者，1年无复发生存期RFS可达95.2%。

新辅助免疫治疗探索

目前免疫检查点抑制剂用于新辅助治疗的探索成为热点，包括单药和联合方案的众多临床试验积极开展。手术术后病理：

于-08-21外院行腹腔镜全膀胱切除+盆腔淋巴结清扫+双侧输尿管造口术，术程顺利

术后病理提示：膀胱未见残留病灶，切缘阴性，左闭孔（1/1）及左髂外（5/5）淋巴结可见癌转移

结合原诊断性电切病理，维持“膀胱浸润性尿路上皮癌”诊断

讨论治疗方案选择-2：1.术后病理提示淋巴结转移，是否需要行辅助治疗？2.辅助治疗能否为病人带来生存获益？

以顺铂为基础的辅助联合化疗得到权威指南的一致推荐

以顺铂为基础的联合辅助化疗OS获益在RCTs结果不一致

膀胱癌根治术后辅助放疗可改善DFS，但不能使OS获益

免疫辅助治疗：研究正在进行中，结果值得期待

转移复发：

年12月因“膀胱癌术后2年余发现左颈部肿块1月余”医院就诊

体征：颈部可及大小约3×4cm肿块

影像学检查：彩超提示左侧颈部不均质低同声包块：转移性Ca？

颅内MRI增强：右顶部占位，考虑脑膜瘤

CT平扫：两侧支气管病变，心影稍增大

心电图：窦性心律；下壁异常Q波

颈部包块穿刺病理检查：-11-09颈部包块细针穿刺病理检查：转移性低分化癌，结合病史及免疫组化，考虑转移性高级别尿路上皮癌

讨论治疗方案选择-3：

晚期转移性膀胱癌一线治疗选择

NCCN指南推荐晚期一线局部进展或转移性膀胱癌，首选GC方案和ddMVAC方案，对顺铂不耐受患者推荐吉西他滨加卡铂，免疫检查点抑制剂（PD-L1高表达人群）

一线治疗：

患者排除化疗禁忌症，予以GC方案化疗

-01-11、-02-08、-03-08、-04-08予吉西他滨1.3g+顺铂30mg联合化疗4周期

患者整体耐受良好，最佳治疗效果SD

拟-05-08按原计划化疗，但5月复查发现颈部肿瘤变大，考虑PD，暂停化疗，医院就诊

我院就诊：

-05-31于我院行颈部增强CT，提示左颈部MT伴周围多发淋巴结肿大；左侧腮腺稍增大，右侧甲状腺肿大，双侧甲状腺小结节及钙化灶

腹部CT提示：肝右静脉旁及左外叶包膜下结节，转移待排，左肾萎缩

胸部CT提示：两肺少许慢性炎症，双侧腋窝淋巴结肿大，呼吸内科会诊后表示无影响

MRI提示：右顶部脑膜瘤机会大，并侵犯上矢状窦，神经外科会诊后表示无影响

诊断：转移性膀胱浸润性尿路上皮癌TxN2M1期；ECOG1分

基因检测

IMvigor研究提示TMB高合并PD-L1高表达患者OS

讨论治疗方案选择-4：

晚期转移性膀胱癌二线治疗选择

晚期膀胱癌二线指南推荐

入组临床试验：

患者肿瘤组织PD-L1表达阳性，经评估审核，符合BGB-A-（针对PD-L1阳性的局部晚期或转移性膀胱尿路上皮癌的经治患者的单臂、多中心、II期研究）的入组标准，于-06-08签署知情同意书并进行第一次输注，患者输注后无任何不适

该试验方案使用PD-1抑制剂BGB-A（Tislelizumab）mg/10ml*2支，Q3W，IV；每9周行影像学检查用以评估疗效

患者于-06-08至-01-03在我院行Q3W共计11周期的BGB-A（Tislelizumab）单药治疗；期间患者耐受良好，一般状况良好，年6月出现1-2级贫血AE，经对症治疗缓解

影像学资料：

颈部转移灶

肿瘤缓解情况：最佳疗效PR、PFS10个月

转归情况：

-01-12患者因上呼吸道感染伴发热医院治疗

判定该SAE为3级，与研究药物可能无关，并暂停用药，嘱患者行心肌、甲状腺、垂体功能检查

患者2月1日出院，自述上呼吸道感染症状转好，2月3日因肺部感染、泌尿系感染再次入院

3月3日出院，自述出院时症状并未完全好转，3月13日随访患者自述肺部感染、泌尿系感染已好转

4月9日电话随访，家属告知患者于当日凌晨突发昏迷，送医途中去世，考虑猝死

病程及治疗回顾：

总结：

1.患者PFS和OS达10个月，耐受良好，显示出免疫治疗的优势。

2.疗效好可能与高TMB和PD-L1高表达有关。

3.免疫治疗已成为二线治疗和一线顺铂不耐受患者的优先推荐方案。

4.正在进行围手术期和更早期的研究，期待后续研究结果。

免疫治疗——未来的发展方向：

在线投票

投票时间：6月14日0：00—6月15日12：00

编辑：榭小仙

审核：郭涛

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