淋巴结疾病超声诊断53病例分析

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病史

患者，男性，58岁，因“发现左侧腹股沟肿块1周”入院。体格检查：体温37.2℃，左腹股沟可触及鸡蛋大小肿块，质硬，活动度差，无压痛，局部皮肤无红肿、疼痛，无流脓，无皮肤破溃；余浅表淋巴结未及增大、肝脾肋下未及，全身无皮疹。辅助检查：CT示前列腺未见异常结节，后腹膜未见淋巴结增大。

灰阶及多普勒超声

左侧腹股沟探及多个淋巴结增大，呈类圆形，较大一个大小约3.0cm×1.7cm，L/S＜2，淋巴门不清，皮质增厚，回声减低、不均匀,可见条状高回声，边界清，形态不规则，周围组织回声增强，CDFI示混合型血供，测得动脉频谱,RI：0.83。

超声弹性成像

病变淋巴结呈蓝绿相间的马赛克状，2级。

超声造影

团注造影剂后11s淋巴结开始增强，呈弥漫性搏动性快速增强，20s增强达峰，呈不均匀高增强，轮廓清晰，增强后大小较灰阶超声所见明显增大，25s淋巴结内造影剂开始廓清，31s、50s淋巴结内造影剂持续廓清，91s造影剂廓清明显、轮廓清晰。

超声提示

左侧腹股沟淋巴结增大伴结构异常，恶性淋巴结考虑，建议活检。

病理结果

霍奇金淋巴瘤（混合细胞型）。

分析

淋巴结增大，呈类圆形，淋巴门不清，形态不规则，周围组织回声增强，超声造影淋巴结呈弥漫性快速高增强，增强后淋巴结大小较灰阶超声所见明显增大，恶性淋巴结或感染性病变均不能除外，造影过程中淋巴结呈搏动样增强，搏动样增强常见于转移性淋巴结或淋巴瘤，与淋巴结内血流阻力指数较高有关，结合此病例灰阶超声可见低回声淋巴结内条状高回声，更符合淋巴瘤的表现。需注意的是淋巴瘤增强后较灰阶超声增大的表现，可能与病变淋巴结发生包膜外浸润有关。

知识点回顾

淋巴瘤（lymphoma）是一组异质性的肿瘤性疾病，起源于发生突变的单个淋巴细胞，相比于正常淋巴细胞，更具有增殖和生存优势。根据组织学病理特征将淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma，NHL）两大类，70-80%的淋巴瘤为NHL。

HL常见病因包括：①病毒感染，曾患传染性单核细胞增多症的EB病毒感染者发生HL的风险增加3倍；②遗传因素，HL患者第一代亲属发生该病的风险增加5倍；③某些免疫性疾病，如移植后应用免疫抑制剂的患者，先天性免疫缺陷者及自身免疫性疾病患者等，均可增加HL的发病风险。NHL的常见病因包括：①免疫缺陷，分为先天性和获得性，前者包括严重联合免疫缺陷症、X连锁淋巴增殖性疾病、Klinefelter综合征等；获得性免疫缺陷病如实体器官移植发生淋巴增殖性疾病者在20%以上，类风湿关节炎发生NHL的风险增加2倍；②感染，HIV感染者发生NHL的风险增加倍；③遗传因素，NHL患者的同胞、淋巴瘤或其他血液肿瘤患者的第一代亲属患NHL的风险轻度增高。

HL病理大体表现：受累淋巴结增大，有时增大显著，质地的软硬程度取决于纤维化的程度；常呈结节状外观，尤其是结节硬化型；可见坏死灶；在进展期，同组淋巴结可相互融合。镜下所见：①R-S细胞及其变种；②反应性成分，包括淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、上皮样细胞、组织细胞和血管，纤维间质及嗜酸性无定型物质等。NHL的分类及亚型众多，各亚型均有其不同的病理特征。

最常见的首发症状是多发无痛性、进行性淋巴结增大，尤其是颈部淋巴结发病最多见，其次为腋窝淋巴结。增大的淋巴结可以活动，也可相互粘连，融合成团，质地较硬，触诊有软骨样感觉，无压痛，但是生长较快的淋巴结也可有压痛，常伴血常规等实验室检查改变，不规则发热，肝脾肿大等。

1.颈部淋巴结最易受累，好发于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区，淋巴结增大，大小差异明显，多呈类圆形或圆形，L/S＜2多见，也可呈椭圆形，包膜多清晰。多个淋巴结受累时可相互粘连、融合，融合后的淋巴结呈不规则团块状。

2.淋巴结皮质明显增厚，呈低回声或极低回声，少数呈等回声，回声可不均匀，显示条状或网格状高回声，极少出现液化坏死或钙化。低回声或极低回声的淋巴结皮质背景下出现条状或网格状高回声，为淋巴瘤的特征性超声表现之一。疾病的早期或病程短、生长缓慢的淋巴瘤，可显示残存的淋巴门结构，表现为受压，凹陷，变窄，病变晚期淋巴门消失。

3.彩色血流信号丰富，以淋巴门型、异常走行的淋巴门型或混合型血供多见，血管管径可增粗且走行扭曲。有研究表明62%～90%为混合型血供，5%为边缘型血供，淋巴瘤血流分型的多样化，与其恶性程度有一定相关性。经过放、化疗的淋巴瘤彩色血流信号可较治疗前减少。淋巴瘤血流阻力指数较高，文献报道0.64～0.84不等，常大于0.7。

4.淋巴瘤侵犯周围组织时，淋巴结包膜中断，向周围组织侵犯，周围软组织回声不均匀，与病变淋巴结分界不清。

5.同一病例的多个淋巴瘤病灶中，超声表现可多样化，如大小、形态、内部结构、回声特点、血流分型等均可呈现不一致的征象。

6.超声造影表现：①多数淋巴瘤呈弥漫性高增强，似“雪花样”或“烟花样”增强，呈非向心性、搏动性、快速增强、达峰时多呈均匀高增强，偶见不均匀增强，极少出现无增强区，包膜可细线样增强。②淋巴瘤侵犯周围组织后，周围组织也可同步增强，增强后病灶大小较灰阶超声所见明显增大。③少部分淋巴瘤可呈向心性增强。④淋巴瘤出现坏死极为少见，据报道，仅有5%～8%的淋巴瘤发生结节内坏死，是中心母细胞和（或）中心细胞性淋巴瘤的特征性表现。超声造影示9.7%淋巴瘤可出现无增强,导致无增强的原因可能与血管堵塞引起淋巴结缺血性坏死、放、化疗造成淋巴结坏死，化脓性炎症导致液化坏死等有关。

内容摘自《浅表淋巴疾病超声诊断》

中华医学电子音像出版社年4月出版发行

主编简介：张文智，医学硕士，医院超声科副主任医师，毕业于浙江大学医学院医学影像专业，现任浙江省数理医学会超声专业委员会委员，杭州市医学会超声专业委员会委员，中国医药生物科技技术协会心血管外科技术与工程分会委员。发表及和以通讯作者发表学术论文10余篇，其中SCI收录3篇；获得浙江省医药卫生科技奖三等奖，杭州市卫生科技创新奖二等奖。主持厅局级课题2项，参与省部级课题1项，厅级课题2项及局级重点课题1项。获年杭州市首届医师节“优秀医师”荣誉称号，浙江省医师协会超声医师分会特别奉献奖，年参加国家卫健委组织的“援藏”包虫病流调工作，所在的浙江代表队获得“流调先锋队”称号。

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