每周一期,学会发骨髓报告单形态学进阶

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每周一期与细胞形态学诊断者一起提升疾病诊断及鉴别诊断的能力!图片及病例医院血液科张建富、王蓉、王琰和王慧提供及授权发布。

——检验君01病史资料

患者陈某某，女，43岁。因“乏力、活动后气喘2个月”入院。

患者2月余前无明显诱因下出现全身乏力，伴腰痛，未予重视。症状无好转，并出现爬楼后气喘不适，有时感心悸，4月6医院外周血常规示，血红蛋白58g/L，上腹部B超示，脾大。

患者为进一步诊治到我院就诊，外周血常规，白细胞3.01X10^9/L，淋巴细胞百分比83.1%。血红蛋白72g/L，血小板X10^9/L。门诊拟急性白血病收住入院。体格检查，神志清，贫血貌，皮肤粘膜无出血。全身浅表淋巴结未及肿大，肝脾肋下未及。

01外周血细胞形态

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02骨髓血细胞形态

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根据简要病史和细胞形态，作何诊断？依据是什么？1医院

中年女性，乏力腰痛两月病史，贫血，脾大，两系减低，血片和骨髓均可见原始幼稚淋巴细胞，首先考虑AL之ALL。从外周血原幼淋巴细胞看，细胞核厚实，紧迫感，核仁不清，个别有少量胞浆，犹如蝌蚪小尾巴。骨髓中细胞形态与外周血细胞形态有不同，即大部分细胞有拖尾，似传说中的“手镜”细胞，该类细胞胞体大小不等，排列无序，也有聚集分布，胞质多少不一，蓝色无颗粒，集中在核的一极，似蝌蚪尾足或仕女镜子把柄，核有些膨胀感，核染色质细致但也有聚集感，核仁部分可见部分模糊。此患者考虑成人手镜形急性淋巴细胞白血病，B-ALL可能。综合确诊吧。

2医院

中年女性，因“乏力、活动后气喘（由贫血引起）2个月”伴腰痛入院。急性病程，重度贫血、白细胞减低、B超示脾大。查体全身浅表淋巴结未及肿大，肝脾肋下未及。以上内容考虑血液系统恶性疾病。外周血和骨髓涂片可见原始、幼稚淋巴细胞：胞体中等大小，圆形、椭圆形、葫芦样、蝌蚪形（是传说中的手镜细胞？）核浆比极高，有的几乎看不见胞浆，核染色质相对细致（感觉外周血的幼稚细胞核染色质相对粗些），核呈圆形、椭圆形、部分核有凹陷，可见核仁；胞浆量少，灰蓝色，呈伪足样或瘤状突起样，浆中无颗粒。可见涂抹细胞和嗜多色红细胞。倾向于ALL，建议结合细胞化学染色、免疫分型、染色体和分子生物学综合诊断。

3温凌玉医院

今天的病例患者女，43岁;主诉:乏力、活动后气喘2个月;血常规:白细胞3.01X10^9/L，淋巴细胞百分比83.1%，血红蛋白72g/L，血小板X10^9/L;体格检查:神志清，贫血貌，皮肤粘膜无出血，全身浅表淋巴结未及肿大，肝脾肋下未及;辅助检查:腹部B超提示脾大。周血及骨髓图片可见一类异常细胞，此类细胞胞体偏小，形态较一致，浆多呈拖尾状，偶见毛状突起、两极浆及空晕现象，胞核圆、类圆形，可见切迹，偶见凹陷、折叠，染色质疏松，有厚度感，核仁隐显不一，图片中可见涂抹细胞及散在浆质体，形态结合临床病史较长(2月)、脾大(B超示)、血小板正常考虑淋巴瘤白血病(B-LPD~MZL?)方向?(骨髓浸润)。后可完善细胞化学染色、骨髓活检、免疫组化、流式、染色体、基因检查，综合分析诊断。

4吴晓芝中国医院

今日病例的细胞形态考虑ALL，胞体大小不均，大头小尾，像以前的手镜形细胞，核染色质较细致，核仁隐约可见，胞浆较小，分布在核的尾部，拖出一个小尾巴，看样末梢血幼稚细胞也不少。结合免疫分型及相关检查，最后确定诊断。

5医院

今日病例，中年女性，因乏力，气喘，心悸的症状就诊，提示可能有贫血。4月6日，血常规提示血红蛋白明显减低，并发现脾大，更提示血液系统疾病的可能性。复查血常规，发现白细胞减低伴贫血，淋巴细胞比例增高，血小板正常。阅片，外周血及骨髓可见一类细胞，胞体圆形或类圆形，胞核圆形或类圆形，偶见凹陷，核染色质紧实，细致，核仁显隐不一，包浆量少，部分细胞接近裸核。综合上述细胞特征，考虑B型All可能性大。需要做全套化学染色以确认，尤其是pas及mpo染色，一般情况下，all的mpo阴性，pas粗颗粒阳性。建议做流式免疫分型，染色体核型分析，Igh和Tcr重排检测，染色体核型分析格外重要，注意除外几个重现性遗传学异常的，比如亚二倍体，超二倍体，11q23，ph，t(12;21),t(5;14);t(1;19)等等。

张建富老师评析

病史分析，患者为中年女性，因“乏力、心悸、活动后气喘和全身乏力，以上症状与贫血有关，该患者医院血常规检查，血红蛋白仅有58g/L，属重度贫血，重度贫血和极重度贫血临床必须干预，即对症治疗输血。临床虽未提及输血治疗，但按临床常规处理原则，我猜想临床应对该患者行输血治疗。这就好解释患者到我院后的血常规检查为何血红蛋白72g/L。

腰痛，我多次强调过，患者出现肢体疼痛、应立即到血液科就诊，同样腰部疼痛等也是如此，该患者腰痛与白血病有关。且常见于ALL。儿童ALL的首发症状多见肢体、关节等部位疼痛。B超示脾大，这也是急性白血病的常见体征，脾大除ANLL-M4和M5外，ALL更多见脾脏肿大。

外周血常规分析，该患者白细胞总数减低，机器分类以淋巴细胞为主，血红蛋白和血小板减少，次结果符合急性白血病的外周血常规特点。

细胞形态分析，外周血可见一类原幼细胞，该胞体圆形或类圆形，包浆量极少，胞核圆形类圆形，可见核切迹，核厚实感，核仁隐显可见！

骨髓中该类细胞胞体大小不一，胞质量比之外周血稍多，淡蓝色，无颗粒，部分细胞可见拖尾现象（形似手镜），胞核圆形类圆形，可见切迹，扭曲，核染色质较粗，有厚实感。核仁隐显可见！

综上所述，细胞形态学诊断ALL没问题，后来的POX染色和PAS染色结果也符合ALL的特征，即POX染色，原幼细胞阴性。PAS染色，原幼细胞弱阳性，小颗粒。注意ALL的PAS染色呈大颗粒阳性者不多，即不要老想着诊断ALL必须PAS染色原幼细胞呈强阳性，大颗粒，甚至呈老和尚念经用的佛珠状，临床上有，不多见，多见的倒是阴性和细颗粒型。

04细胞化学染色结果

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05流式细胞实验室报告单

病例重点与结论

病例讨论结果是：

细胞形态学诊断，

1.ALL

2.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查

免疫分型报告，ETP-ALL细胞遗传学和分子生物学检查，未见异常。

本病例讨论的主要目的是:

1.什么是ETP-ALL？

2.ETP-ALL的免疫分型特征？

3.ETP-ALL分子生物学特征是？

早期前体T淋巴细胞白血病（ETP-ALL），WHO指出，ETP-ALL具有特殊的免疫表型和遗传学特点，表明其仅限于早期T细胞分化，并在免疫表型和遗传学方面保留一些髓系及干细胞特征。ETP-ALL表达CD7，但不表达CD1a和CD8，还表达一些髓系/干细胞免疫表型，如CD34、CD、HLA-DR、CD13、CD33、CD11b、CD65，典型表型还包括CD2和胞质CD3或膜CD3，以及很少表达CD4。CD5通常阴性，如阳性一般表达的细胞比例＜75％，不表达MPO。

ETP-ALL还表达一些髓系相关的突变，如FLT3、NARS/KRAS、DNMT3A、IDH1和IDH2。T-ALL相关的突变反而很少见。如NOTCH1和CDKN1/2。这基因突变只是说假如有基因突变，往往表达髓系的基因突变。无突变不影响诊断，本患者就无基因突变。

综上所述，ETP-ALL是免疫分型诊断的，细胞形态未能为力，分子生物学检查可以出现基因突变，基因突变往往表达髓系，但也可以正常。

课后练习01病史资料

患者谈某，男，68岁，半月余前无意中发现右侧腹股沟淋巴结肿大，未予重视，后肿大淋巴结处出现红肿，遂入住医院诊治，住院期间出现高热，最高体温40.0度。患者为进一步诊治入住我院。

血常规示WBC7.12*10^9/L、LYM%53.7%、HB93g/L、PLT*10^9/L。生化LDHU/L。，年2月1日PET/CT示:双侧颌下、颈后区、颏下、双侧锁骨区、双侧腋窝、腹膜后胰腺旁、腹主动脉周围、盆腔两侧、双侧腹股沟区多发淋巴结FDG代谢异常增高。

体格检查，一般可，诉时有盗汗，腋下及右侧腹股沟淋巴结肿大，似鸽蛋大小，质硬，活动度差，黏连。肝脾肋下未及。

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请根据简要病史和细胞形态给出你的诊断和诊断思路。答案将于下周公布！上期课后练习解答01病史资料

患者顾某某，女，81岁。因“全身骨疼2年，加重伴纳差3月”入院。患者2年前无明显诱因下出现全身多处疼痛，腰背部为甚。医院就诊提示腰椎压缩性骨折，多发性骨破坏，按骨质疏松保守治疗，近3个月骨疼加剧，长期卧床不起，引起坠积性肺炎，抗感染治疗后好转。

为进一步诊治来我院就诊，外周血常规，白细胞3.85X10^9/L，血红蛋白71g/L，血小板X10^9/L，生化检查，尿素12.65mmol/L，肌酐.6mmmol/L，总钙2.83mmol/L。尿κmg，λ6.4mg。

体格检查，精神可，贫血貌，未见肝脾淋巴结肿大。

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病例讨论结果是，多发性骨髓瘤

细胞形态学诊断:

1.多发性骨髓瘤

2.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查

免疫分型报告可见异常浆细胞。

病史分析，患者为老年女性，2年前无明显诱因下出现全身多处疼痛，腰背部为甚。我多次说过，对于中老年患者，全身疼痛患者，只要能排除肌肉疼痛，都应该立即到血液科就诊，行外周血常规检查，看有无贫血？生化检查，有无肾功有无异常？有无高钙血症？有无总蛋白增高？特别是球蛋白有无增高？该患者疼痛是骨质破坏引起。

多数教科书和血液专著说多发性骨髓瘤误诊率可高达65%，我不知为何？临床遇到骨痛，赶紧去血液科就诊，行上述检查，何来误诊。影像学为骨质破坏，立马要想到MM可能，根据病史该患者满足CRAB，尿κmg，λ6.4mg。K/λ比值增高(正常比值κ:λ＝0.26～1.65)。

细胞形态分析，骨髓增生明显活跃，，多见原幼浆细胞，易见原幼浆聚集出现，浆细胞中心可见组织细胞，因此称为浆细胞岛。

今天发此病例讨论目的，主要是中老年患者，骨疼可能是多发性骨髓瘤，也可能是肿瘤骨髓转移，同时多发性骨髓瘤本身要与肿瘤骨髓转移相鉴别，特别是当异常细胞成堆出现时，该患者就是这种情况。注意成堆出现的浆系与成堆肿瘤细胞鉴别，多发性骨髓瘤细胞成堆出现，包括浆细胞岛，细胞形态一致性明显，而肿瘤细胞有“三大”、“三深”和“三千”。

形态学疑难案例征集

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征集内容：

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