每周一例膀胱全切术根治膀胱多发恶性肿

导语

快来学习，详细的病例分析！

来源：掌上医讯

作者：一叶飘零

1、一般资料

患者女，60岁，因连续终末肉眼血尿5天入院

既往史：有青霉素过敏史。

体格检查：无特殊发现

实验室和影像学检查：

盆腔多排CT平扫（影像所见）：膀胱充盈不佳，局部膀胱壁略厚，腔内见多发团状软组织密度影，CT值约32-52Hu，边界欠清，腔内并见少许气体影，局部膀胱外轮廓尚光滑，与双侧输尿管膀胱入口分界不清。子宫形态尚可，其内未见明确异常密度影；双侧附件未见明显异常改变。盆腔内未见明确肿大淋巴结影。

影像诊断：

（1）、膀胱多发占位性病变，累及双侧输尿管膀胱入口，见图1-2

图1

图2

（2）、经尿道膀胱肿瘤电切术发现术中见膀胱肿瘤多发，体积较大，微创手术无法将肿瘤完整切除，见图3-4

图3

图4

（3）、术后病理回报：非浸润性乳头状尿路上皮癌高级别，见图5

图5

（4）、膀胱全切术中，见图6

图6

2、诊疗过程

患者于3周前因连续终末肉眼血尿5天入我科就诊行经尿道膀胱肿瘤电切术,术后病理回报：非浸润性乳头状尿路上皮癌高级别。术中见膀胱肿瘤多发，体积较大，微创手术无法将肿瘤完整切除，与家属沟通后，嘱其1月内来院行膀胱全切术。

患者一月后入室手术，全麻后，取下腹正中切口，长约20cm，分离腹直肌，湿纱布将腹膜反折向上推移，探察膀胱及膀胱周围，未及明显粘连。在膀胱周围脂肪外分离膀胱两侧壁。检查髂血管周围及闭孔范围内未触及肿大淋巴结。以闭孔神经为下界，髂外动静脉为上界，远端至股管内环、近端至髂血管分叉处，整块清除双侧盆腔淋巴结，分别送病理检查。之后在髂总动脉分叉处寻找到左侧输尿管，向下游离输尿管至膀胱底部，切断输尿管，远端结扎。同法游离，切断右侧输尿管。之后打开腹膜进入腹腔，于腹腔内子宫两侧打开腹膜，将子宫及膀胱向前方牵引。游离膀胱两侧韧带，用数枚hemolock及ligasure，离断，夹闭膀胱侧韧带内血管，直至膀胱颈、尿道处。之后尽量向远端游离尿道，用直角钳夹闭尿道，在其远端切断尿道。至此将膀胱完全游离下来，并移出术区。盆壁及膀胱侧韧带断端仔细止血。盆腔内留置引流管一根，自切口旁引出。

手术中病人病情稳定，出血量估计在ml左右，输同型红细胞ml。术后将膀胱切开，见膀胱颈部，膀胱三角区多发肿瘤。将切除的膀胱标本给家属看过后送检病理组织学检查。患者安返病房。

3、病例分析

（1）主诉症状：连续终末肉眼血尿5天

（2）诊断结果与诊断依据

诊断结果：膀胱多发恶性肿瘤（非浸润性乳头状尿路上皮癌高级别）

诊断依据：经尿道膀胱肿瘤电切术术后病理回报可明确诊断

（3）处理方案及理由

患者3周前入我科行诊断性经尿道膀胱肿瘤电切术，术后病理回报膀胱非浸润性乳头状尿路上皮癌高级别，术中见膀胱肿瘤多发，体积较大，微创手术无法将肿瘤完整切除，同时考虑到术前常规检查未提示有其他转移征象。可行根治性膀胱全切＋回肠膀胱输出道术，并根据具体情况行双侧输尿管皮肤造口术或回肠膀胱输出道。

（4）要点及讨论

膀胱肿瘤的早期和最常见的症状是间歇性、无痛性、全程肉眼血尿。血尿常间歇出现并可自行停止或减轻，容易造成“治愈”或“好转”的错觉。一般为全程血尿，终末加重，也有个别患者为镜下血尿或仅有少量终末血尿。血尿程度和肿瘤大小、数目、恶性程度不一致。非上皮性肿瘤血尿较轻。膀胱肿瘤如有坏死、溃疡、合并感染或瘤体较大尤其是位于三角区者，可有膀胱刺激症状，以尿频、尿急、尿疼等。肿瘤位于膀胱颈附近或瘤体大时可发生排尿困难、尿潴留。盆腔广泛浸润时有腰骶部疼痛、下肢水肿。

4、思考

问题：膀胱癌的致病原因有哪些？

1.化学致癌物质现已肯定β萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯等是膀胱癌质。

2.癌基因和抑癌基因某种因素致使癌基因的激活或抑癌基因的失活，均可导致癌肿发生。

3.其他：色氨酸和烟酸代谢异常可为膀胱癌病因。寄生在膀胱的埃及血吸虫病、膀胱黏膜白斑也可能是膀胱癌的诱因

5、推荐阅读文献

[1]汪金荣,何乐业,戴英波等.膀胱全切原位W形回肠新膀胱术治疗膀胱癌临床分析[J].中南大学学报（医学版）,,(4):-.DOI:10./j.issn.-..04..

[2]肖亚军,ZENGSiping.膀胱全切原位肠道代膀胱术后发症及其防治[J].临床泌尿外科杂志,,23(4):-.DOI:10./j.issn.-..04..

本病例是作者投稿，感谢一叶飘零，掌上医讯期待您的病例投稿，详情







































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