膀胱黏膜相关淋巴瘤一例

作者：秦恋岸卢育洪朱康儿张涛陈洁罗更新钟隽

作者单位：医院血液内科

患者女，59岁，因半年内无诱因血尿3次于年9月22日入院，无尿频、尿急、尿痛，前2次血尿时服用中药可1周内缓解，第3次血尿持续1周未愈故就诊。

体检未发现明显异常体征。尿潜血++，蛋白-，白细胞计数0.25x/L，中段尿培养未见病原体。红细胞沉降率51mm/1h，β2微球蛋白1.85mg/L（0.67?1.31mg/L），血常规、生化及凝血功能未发现异常。

胸部X线片大致正常，腹部B型超声未见异常。膀胱B型超声结果：膀胱壁粗糙，膀胱癌待排;盆腔核磁共振结果：膀胱顶后壁不规则增厚，见多发性结节状突起，在DWI上呈高信号影，增强扫描明显强化，未突破膀胱浆膜层，后方子宫及直肠未累及，盆腔内未见液体及肿大淋巴结（图1）。膀胱镜检查：膀胱内见广泛散在颗粒状突出肿物，双侧输尿管口被肿物包绕而未见；分别于膀胱三角区、膀胱顶、底取左侧壁及右侧壁黏膜活组织检查。

病理报告：破碎组织，弥漫增生小淋巴细胞，局部有结节形态；增生细胞圆形核，核仁不明显，胞质少，部分区域呈现单核样B细胞形态及淋巴上皮样病变（图2）；免疫组织化学示:CD20+++，CD3+，CD45+，Ki-67+15%（图3），CD79a、CD5、CD23、CD21（FDC结节）、CD10、CyD1均阴性；聚合酶链反应（PCR）检测免疫球蛋白基因重排结果：IgHVH-FR1，FR2，FR3，IgK-A、B，IgL等均未发生重排；因此病理诊断：（膀胱）非霍奇金淋巴瘤（NHL），B细胞性，结外黏膜相关组织边缘区淋巴瘤。

临床分期：NHLI期A组。完成2个疗程R-CHOP方案（利妥昔单抗mg第1天，表柔比星60mg第1天，长春碱5mg第1天，地塞米松10mg第1天至第7天）及2个疗程R-Flu方案（利妥昔单抗mg第1天，氟达拉滨50mg第1天至第5天）巩固化疗，第1个疗程中曾2次随患者尿液排出膜状坏死组织，之后血尿症状消失。完成4个疗程复查磁共振成像（MRI），显示病变已完全消失，化疗结束3个月后复查膀胱镜：术中见膀胱大部分为原电切瘢痕，顶壁可见与第1次手术类似病变，呈现局部乳头状突起，较前范围大小均明显改善，活组织检查病理报告：膀胱左右侧顶部慢性炎症改变。至发稿时患者已无病生存约1年。

黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）在非霍奇金B细胞淋巴瘤中所占比例低于8%，占结外淋巴瘤的20%?40%，而其中50%发生在胃。MALT淋巴瘤可发生于各种黏膜器官，其中胃MALT淋巴瘤最常见，其次是在肺、眼附属器、腮腺、涎腺、甲状腺、乳腺、皮肤等部位，而原发膀胱的MALT极少见，约占NHL的0.2%。国外多为个案或小数量案例报道，国内尚鲜见报道。

年首次报道膀胱MALT，至年以英文文献报道的病例总数仅84例，属罕发疾病。好发于白种人或高加索人，发病年龄较大，中位年龄约60岁，男女比例为1:3。多数患者病程较长，临床表现为膀胱炎症状：血尿、尿潴留、尿失禁等，因反复发作或病情加重就诊。膀胱镜下大体形态与尿道癌类似，表现为肿块样改变，溃疡（类似移行上皮癌）、多发结节等，典型的MALT淋巴瘤细胞通常为小至中等大小的淋巴细胞，胞质量中等，核不规则，类似滤泡中心细胞，故称“中心细胞状细胞”，免疫表型为表达CD20、CD79a，不表达CD5、CD10、CD23、CyclinD等，散在表达CD3T淋巴细胞。

另外在移行上皮区出现淋巴上皮样病变、单核细胞样反应性滤泡样克隆增殖和浆细胞样分化的改变。本文中患者的临床情况、病理组织形态及免疫表型符合MALT的表现。PCR检测免疫球蛋白重链基因片段：IgHVH-FR1、FR2、FR3、IgK-A、IgK-B及IgKL的重排，有助于鉴定淋巴瘤细胞的单克隆性质，但未发生单克隆重排，并不排除淋巴瘤。

目前普遍认为MALT发生的原因是感染导致慢性炎症刺激黏膜所致或是自身免疫性疾病的表现。大量研究证实胃MALT是由于胃中的幽门螺旋杆菌（Hp）感染激活大量T淋巴细胞，在T淋巴细胞的作用下B淋巴细胞增殖，形成类似MALT的淋巴组织，最终导致胃黏膜淋巴滤泡边缘带B淋巴细胞发生转化。清除Hp的治疗可以治愈70%胃MALT。对于Hp治疗反应差或Hp阴性的胃MALT，则可能与细胞遗传学的改变有关，包括t(11;18)(q21;q21)、t(14;18)(q32；q21)、t(1;14)(p22;q32)和t(3;14)(p14.1;q32)。

其他部位的MALT在肿瘤组织或血液中也检测到相应的病原体，如鹦鹉热衣原体、包柔氏螺旋体、空肠弯曲杆菌、大肠杆菌等分别在眼附属器、皮肤、小肠及膀胱的MALT病患部位被检测到，针对相应的病原体治疗使得MALT的完全缓解率达到30%，有效率60%，甚至有报道部分非胃MALT对清除Hp治疗有效。

研究发现非胃MALT淋巴瘤中女性、年龄≤60岁的患者缓解率明显高于男性、60岁的患者，且无淋巴结累及、单一MALT部位、临床分期I~II期、国际预后指数低危组有较高的缓解率。对抗感染无效的患者其发病机制仍不清楚，部分患者也检测到细胞遗传学的改变，化疗或局部放疗可达到完全治愈或长期生存。

本例患者尿病原培养阴性，因此感染致病的可能性减小；免疫表型显示CD20+++，提示B细胞淋巴瘤的依据充分。有研究认为利妥昔单抗可引起B细胞显著降低，联合化疗CR率高且不良反应较小。该患者依次用2个疗程R-CHOP及2个疗程R-Flu方案化疗，取得满意疗效，临床症状及生命质量明显改善，影像学提示病变消失。总之，膀胱MALT是一种极为少见的惰性淋巴瘤，临床只要能及时诊断，治疗效果好，绝大多数患者可治愈或长期生存。

白血病·淋巴瘤年4月第24卷第4期

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