乳腺癌区域淋巴结放疗和保乳治疗最新进展

编者按

在年12月27日召开的乳腺癌诊疗进展年度回顾会议中，CCMTV-临床频道有幸医院的王永胜教授，王教授对年度乳腺癌局部治疗领域的重要进展进行了点评，包括乳腺癌区域淋巴结放疗、保乳治疗、切缘评估等方面。

医院王永胜教授1乳腺癌的区域淋巴结放疗

年EPRTC-和MA.20研究同期在NEJM发表，同时配发了专家述评，对乳腺癌区域淋巴结放疗产生了非常大的影响，特别是MA.20的研究结果更是直接导致了NCCN指南对乳腺癌区域淋巴结放疗指征的更新。原来NCCN指南对于区域淋巴结包括内乳区淋巴结以及可能存在阳性腋窝的淋巴结推荐放疗的类别，由年IIB类推荐分别在年新版NCCN指南中上升为对腋窝＞4个阳性淋巴结的I类推荐及1～3个阳性淋巴结的IIA类推荐。虽然这种推荐的改变，有循证医学临床研究结果的支持，但是实际上也可以看到对于腋窝淋巴结4个以上转移的患者，既往乳腺癌扩大根治术结果显示内乳区阳性的比例也只有30～40%，也就是说若要对所有4个以上淋巴结的患者作为I类推荐进行内乳区放疗，这将使60～70%的患者过度放疗。

在乳腺癌内乳区放疗方面，国内同行也进行了积极探索，医院的研究团队采用新型的示踪技术进行了内乳区前哨淋巴结活检。新型示踪技术使内乳区淋巴结的显像率由传统上的13%～15%提高到了70%以上，相应的结果以专家述评的形式发表在AnnSurgOncol上。可以看出，乳腺癌内乳区前哨淋巴结活检是一个内乳区淋巴结的微创的分期技术，可以依据淋巴结活检结果来指导个体化的内乳区放疗。另外，纳入例乳腺癌患者进行内乳区前哨淋巴结活检研究的文章已于年发表于Medicine上。今后，希望能在国内开展多中心、前瞻性、大样本研究，以使循证医学证据的级别得到进一步提升。

基于EPRTC-和MA.20研究的点评

2保乳治疗10年总体生存优于乳房切除

乳腺癌的保乳治疗实际上经过了约40年的历程，从20世纪七八十年代，包括欧美的前瞻性多中心研究均证实了临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者保乳治疗与乳房切除手术在总生存上没有统计学差异，但是保乳治疗局部复发率高于乳房切除手术。基于保乳治疗总的生存较好，各大指南包括最早的美国国立卫生研究院、NCCN指南以及中国抗癌协会乳腺癌专业委员会的指南共识一致推荐临床早期乳腺癌患者首选保乳治疗，在不降低治疗效果的同时，还能提升患者的生存质量。

从年开始，首先是美国加州的11多万例大样本回顾性队列研究，年也有基于美国SEER的纳入十几万患者的研究，年SABCS会议上也发布了欧洲荷兰的回顾性队列分析研究结果。这些大样本的数据都提示40年后的今天乳腺癌保乳治疗效果优于相同配比的乳腺癌切除手术，给乳腺癌治疗带来了很大的冲击。从既往数据来看，TNBCT1N0M0的患者保乳治疗加上放疗与乳房切除手术相比，复发率反而低。

相比于七八十年代最初的前瞻性随机试验，如今很难再做前瞻性随机试验来比较保乳和乳房切除，因为对接受乳房切除的患者是不公平的，因此只能基于大样本大数据的资料进行回顾性队列研究。

对年来自欧洲大型回顾性队列研究的分析

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