累及大血管的腹膜后肿瘤的外科治疗

导语

累及大血管腹膜后肿瘤手术风险大，术中的变化多，术前必须充分评估准备，复杂疑难病例，尤其是复发性肿瘤，需行联合脏器切除的手术需要术中正确判断，并且需要经验丰富的血管外科医生与普外科、麻醉科及ICU医生的密切配合下，手术方安全可行,可获得高血管通畅率和高存活率的结果。

作者赵纪春马玉奎黄斌袁丁杨轶曾国军熊飞陈熹阳吴洲鹏杜晓炯郭强

编辑｜曾国军

腹膜后肿瘤是指在腹膜后间隙的，包括原发性腹膜后肿瘤，腹膜后实质性脏器肿瘤和转移性肿瘤，常常累及大血管，曾经是外科手术禁忌或者是无法手术的禁区，随时可能因为术中难以控制的血管大出血而危及病人生命。

近年来累及大血管腹膜后肿瘤在临床上逐渐增加，由于其位置深在，且症状隐匿，组织学类型繁多，缺乏特异性临床表现，难以早期发现，确诊时往往肿瘤已较大[1－3]。但是由于肿瘤常累及腹膜后血管、神经及脏器，解剖关系复杂，致使手术难度增大，切除率较低。但是手术切除仍是目前治疗原发性腹膜后肿瘤惟一有效的方法，恶性PRT手术后复发率达60％～90％，术后5年生存率低[3,4]，诊断和治疗均较困难。如何提高疗效和降低复发率仍是目前临床 　　IVC的重建：腹膜后肿瘤来源于IVC,或者肿瘤侵犯、包裹、闭塞IVC,以及IVC内有癌栓的患者,需要联合切除和/或重建IVC。切除或重建IVC有以下几种方法：①单纯缝合：适用于肿瘤仅侵及IVC前壁，且切除后前壁缺损较小（一般小于血管周径1/4），然后用5－0Prolene线单纯连续缝合IVC。②端端吻合：当肿瘤部分包绕或者完全包埋IVC以及侵入IVC腔内形成瘤栓时，且受累段IVC小于2cm，在无张力的情况下，用5－0Prolene线行端端连续吻合。③IVC部分切除加残端结扎术：适用于肿瘤累及下腔静脉下段(肾静脉以下)时，可行单纯下腔静脉切除，该段下腔静脉切除后,可直接两断端缝合关闭,不必血管重建。因为肾静脉以下IVC主要回流双下肢及盆腔的血流，其有丰富的侧支循环，且在肿瘤累及IVC造成IVC慢性阻塞的过程中，侧支循环逐步开放代偿[12,13,14]。术后患者可能在短时间内出现下肢肿胀、淤血及浅表静脉曲张，在侧支循环开放后上述症状会逐渐缓解。但是对于肾静脉平面以上、肝下IVC结扎是非常危险的，死亡率高达90％[13,14]。此时行IVC切除,应同时切除右肾,结扎左肾静脉根部。依靠左肾静脉的侧支仍可以维持左肾功能[15]。其原因在于左肾静脉有性腺静脉、左肾上腺静脉等丰富的侧支循环,而右肾则没有[15,16]。因此行肝下IVC切段结扎后右肾回流受阻导致淤血而产生大量毒素，切除右肾可以减轻因右肾淤血产生的毒素，还可以减轻侧支循环的负荷。④血管置换：此方法符合生理解剖，对血流动力学影响小，术后并发症少。根据我们的经验,除非肾静脉以下IVC及髂静脉血栓栓塞不必重建IVC外,在下列情况下IVC均应重建(1)肿瘤行根治性切除;(2)IVC通畅或部分通畅不论侧支循环形成的多寡;(3)IVC切除结扎左RV,术中无尿或尿量骤减,表明左肾回流受障碍[15,16,17]。 　　另外，累及大血管腹膜后肿瘤伴IVC和RV癌栓,以前被普遍认为是手术禁忌,但近年来的报道表明手术根治性切除肿瘤及癌栓是可能达到治愈的惟一方法。美国的Angermeter等[18]联合应用体外循环、低温心脏停搏的方法,成功治愈了2例腹膜后肿瘤致IVC癌栓形成的病人,并指出通过体外循环可明显减少肝后和心包内分离IVC时的大出血,以及癌栓引起的远端肺梗死的可能。根据我们的治疗经验认为手术方式主要取决于癌栓的范围和部位，位于肝下IVC的癌栓可以阻断癌栓近端和远端下腔静脉行下腔静脉切开取栓或下腔静脉置换术，但对于肝上段IVC瘤栓形成，因为其血供丰富，手术难度较大[19]。

肿瘤侵入下腔静脉

3.2髂动、静脉切除及重建： 　　因下肢及盆腔器官对于缺血可以耐受较长时间，手术可以相对从容地进行。在彻底游离解剖肿瘤及阻断髂血管切除肿瘤前，需静脉推注肝素（0.5～1.0mg/kg），预防阻断血管后下肢血管内血栓形成。若切除肿瘤是出现髂血管损伤，以平镊或者手指压迫临时止血，游离解剖出髂静脉两段或者直接由助手压迫髂静脉近远端后，明确髂静脉受损部位，用Prolene线连续缝合修补。修补后需髂静脉受否存在狭窄，若存在狭窄应充分游离髂静脉近远端后行端端吻合或行髂静脉补片保证下肢静脉回流。若肿瘤完全包绕髂静脉无法游离时，行肿瘤和髂静脉联合切除后一般均应重建髂静脉，否则会发生严重下肢肿胀，只有术前的静脉造影显示肿瘤已引起髂静脉完全闭塞者可单纯切除不重建，但是术中应尽量避免损伤侧支循环。如短段切除可行端端吻合，否则可选用8～10mm带外支撑环的PTFE人造血管，长度依据需要而定，以无张力为原则。用PTFE人工血管重建髂静脉在临床上已普遍应用。而对自体大隐静脉的使用存在争议，主要是考虑大隐静脉的管径与髂静脉不匹配，远期会出现血栓形成的可能。但是如果先行大隐静脉螺旋缝合成形与髂静脉管径匹配后，仍然可以作为髂静脉移植物的选择。髂动脉的重建如切除动脉长度＜30mm时，可采用对端缝合。如果缺损长度＞30mm，则可以考虑采用直径8～10mmPTFE人造血管置换，亦有报道如口径匹配采用对侧自体大隐静脉作移植材料。为维持移植人造血管尤其是髂静脉的通畅，术后应抗聚抗凝治疗，抗聚目前较用的方法抗凝采用低分子肝素（速碧林）3～5d。其后采用华法林口服维持，可获得很好的效果。

肿瘤累及腹主动脉及其分支动脉

3.3腹主动脉重建： 　　腹膜后肿瘤累及腹主动脉时，常为包裹性生长[19]，并且可能同时出现肾动脉、腹腔干、肠系膜动脉和髂动脉受累。如果手术中将肿瘤从腹主动脉及其分支上剥离不仅时间长,出血多,而且不能确保肿瘤组织不残留在动脉壁上。为此,我们多采用连同动脉在内的肿瘤整块切除,再实施人工血管置换术。腹主动脉切除如在髂总动脉以上,用直管型人工血管置换,否则,用分叉人工血管置换。当髂总动脉、髂外动脉、肾动脉及肠系膜上动脉起始部受损或者切除时，均需重建，因为上述血管无明确侧支循环，以免发生灾难性的并发症[19,20]。肠系膜上动脉受累时可选用人工血管或大隐静脉吻合，吻合口尽量放在肾动脉以下的腹主动脉上，如果存在空腔脏器切除或胰腺受累，应尽量使用自体大隐静脉，同时吻合口及移植血管应该尽量远离可能受到感染的地方或胰腺。如果肠系膜动脉主干受累无法分离，可以先行肠系膜上动脉－主动脉/髂动脉搭桥以保证小肠的血供后再切除肿瘤。肾动脉受累时若肾动脉远端有足够流出道时应该尽量重建，以自体大隐静脉重建较好，需要注意倒置大隐静脉方向，一般吻合在肾动脉下的主动脉或髂动脉。若肾动脉远端主干未受累，可直接与桥接自体大隐静脉端－端吻合，若远端主干受累，则可肾动脉分支成形和与桥接自体大隐静脉作Patch吻合，但是手术难度大，时间长。而对于肾实质或输尿管同时受累的情况，鉴于完全切除肿瘤的原则，一般选择肾脏联合切除而不再重建。而对于腹腔干、肝总动脉、肠系膜下动脉及髂内动脉受累时，一般不需要行血管重建，因为其内脏器官及盆腔有丰富的侧支循环代偿。但是应行胆囊切除，因为可能出现胆囊缺血坏疽。同时在行腹主动脉重建时，应避免肠系膜下动脉及髂内动脉同时结扎，可能会引起盆腔器官缺血以及臀肌坏死。动脉移植重建技术在临床已十普遍,其术后并发症较少[21,22]。

肿瘤侵入髂静脉和下腔静脉

总之，累及大血管腹膜后肿瘤手术风险大，术中的变化多，术前必须充分评估准备，复杂疑难病例，尤其是复发性肿瘤，需行联合脏器切除的手术需要术中正确判断，并且需要经验丰富的血管外科医生与普外科、麻醉科及ICU医生的密切配合下，手术方安全可行,可获得高血管通畅率和高存活率的结果。

参考文献：略

华西血管