华山感染病例丨那枚至关重要的淋巴结

他山之石

ImportantLymphonodus

那枚至关重要的淋巴结

缘起

PART01

华山感染科一直是我心目中进修感染性疾病的圣地，这里是发热待查的“最高法院”。在这里，我见到了来至全国各地的罕见及疑难感染或肝病患者，跟着这里的老师每天在忙忙碌碌中破了一桩桩“悬案”，每天都会有些小的惊喜和收获！转眼我在华山感染科为期6个月的进修生涯接近尾声。在我离开华山感染科前的最后一个月，跟着张继明教授和朱浩翔、阮巧玲老师一起诊断的那位病人，尤其给我留下了深刻的印象，这个病例可能只是无数个病人中的不那么起眼的一个，但是病例里有华山人的精神在，有着宝贵的精神财富。

病人

PART02

那天刚刚见到这个病人和她儿子的时候，拿着厚厚的一沓资料。老太65岁，地道的上海人，以前身体一直不错，只是没想到这次一发热就是3个多月了。这三个月没少做检查，也没少吃苦，连PET/CT也都做过了，但是厚厚的资料只是传递出对疾病诊断的无奈，引起她发热的原因依然令人一筹莫展。老太回忆起她的发病过程，一脸愁容。年7月，她突然出现了高热，最高体温约39.0°C，发热的时候伴有颜面部肿胀，体温下降后颜面部胀痛消退，但是发热及颜面部胀痛反复出现，这段时间她的体重也逐渐下降。8月9日就诊于上海某医疗中心，血常规：白细胞0.52*10^9/L，血红蛋白81g/L，血小板*10^9/L，超敏C反应蛋白36.09mg/L。颈部MRI增强示双侧颌下及颈部多发淋巴结，部分淋巴结肿大。医生帮她做了骨髓穿刺涂片：提示骨髓增生减低，粒系成熟障碍；骨髓流式：CD34+细胞占8%。似乎老太太的血液系统存在问题，但是究竟是什么引起的呢？

曲折

PART03

8月20医院血液内科专家会诊，考虑病毒感染可能性大，暂不考虑血液系统疾病，建议加膦甲酸钠抗病毒，必要时加激素（地塞米松5mg，qd）治疗。发热伴淋巴结肿大，的确是要先排除感染。此后，老太进入了漫长的抗感染征程，先后予患者头孢哌酮舒巴坦联合莫西沙星抗感染、更昔洛韦抗病毒、粒细胞集落刺激因子升白等对症治疗。但是发热的症状并没有完全缓解。于是，8月29日，外院医生瞄准了她肿大的淋巴结，希望能够通过淋巴结穿刺明确诊断。淋巴结穿刺病理提示：淋巴细胞异型细胞增生伴坏死，结合免疫组化和TCR基因重排结果阳性考虑T细胞淋巴瘤。鉴于活检组织小，需切取肿大淋巴结送病理检查进一步诊断。年9月11日，老太完善了PET/CT提示：双侧颌下、颈部、盆腔内右侧盆壁旁多发淋巴结肿大，代谢增高；下颌骨、脊柱及肋骨处、骨盆多处、右侧肱骨及右侧股骨多处骨质代谢异常增高，考虑恶性病变。综合患者的临床表现及上述辅助检查结果，考虑淋巴瘤诊断可能性极大。虽然临床症状和实验室检查均高度怀疑老太太是血液系统疾病尤其是淋巴瘤，但是淋巴瘤的诊断需要病理的支持，苦于拿不到确凿的证据。老太抱着忐忑的心情四处求医，于10月21就诊于上海市某权威血液内科，该科室针对该患者进行了全科疑难病例讨论，由于没有确凿的病理依据，讨论的结论为：淋巴瘤依据不足，考虑倾向感染性疾病。对患者行了右侧股骨穿刺后老太也就只能发着烧出院了。

诊断

PART04

在外兜兜转转这么久，反复被疾病折磨了3月有余，患者体质消耗明显，脾气有些焦躁。她抱着最后的希望，医院感染科。她也已经接受自己生了疑难杂症，查房的时候要求说：医生，可能在过年前搞清楚我到底是什么病吗？朱浩翔老师说，离过年还有3个月呢，我们一定能给你查清楚！但是怎么查呢？给患者信心的同时，我们也抓紧了诊断的步伐。我们详细的梳理了患者临床资料：患者为65岁女性，反复发热3月余，伴有颜面部肿胀，结合患者院外的颈部淋巴结穿刺及T淋巴瘤克隆性基因重排的阳性结果，考虑淋巴瘤可能性大。医院血液内科暂时排除了淋巴瘤诊断，但是凭借临床经验，我们感染医疗小组仍高度怀疑患者为淋巴瘤，此时外院股骨穿刺没有任何阳性结果，我们考虑前期的淋巴结穿刺部位不理想，因此诊断的关键仍是取出完整的淋巴结，行病原学二代测序及病理检查，才能完成诊断的完整拼图。入院后淋巴结彩超提示：右侧颌下及双颈部IV区淋巴结形态饱满，必要时建议超声引导下穿刺。还好，肿大的淋巴结还在！常规请颌面外科会诊后考虑活检难度较大，因此张继明教授特意请具有丰医院颌面外科余卫星主任会诊病人。余主任经过详细查体，结合PET-CT的检查结果，凭借丰富的淋巴结触诊经验考虑患者淋巴增殖性疾病可能非常大，但活检难度非常大。经患者及家属知情同意后于11月13日在局麻下行右颌下腺淋巴结摘取术，由于患者病变部位非常深，余主任和顾亮医生齐心协力，完美配合，足足进行了1小时有余，不仅取出了2枚肿大淋巴结，还取出了邻近疑似有问题的下颌腺病变部位（见图1），术后行淋巴结病原学二代测序及组织病理诊断。

淋巴结（图1）

住院期间患者持续高热，最高体温约40.0°C，给予口服非甾体类药物效果欠佳，取出淋巴结后于11-13起给予甲泼尼龙（40mg，qd静滴）对症，患者体温正常3天后，NGS示EBV序列数4，但11-17体温再次升高，将甲泼尼龙加量至（早40mg，晚20mg）后体温再次恢复正常。我们跟患者家属一样的焦虑，我们害怕再次扑空！11月20日终于等到了那枚至关重要的淋巴结病理和免疫组化的结果，取出的两枚淋巴结都未发现异常，反而是当时余主任术中觉得异常的颌下腺部位有问题。病理结果提示非Hodgkin淋巴瘤，外周T细胞淋巴瘤，NOS，累及涎腺。支持T细胞淋巴瘤诊断！

淋巴结病理（图2）

终于！让老太发热3个月的元凶抓住了！这归功于感染科与颌面外科及病理科的密切合作。虽然该淋巴瘤类型预后欠佳，但是看到患者能及时的得到进一步治疗，也是我们莫大的欣慰。在华山的这6个月中，我看到华山感染科的老师们总是为患者的诊断尽心尽力。他们相信经验，也依赖证据，把两者完美地结合在一起；同时借助强大的多学科的力量，通力协作，攻克一个个诊断难题。我感受到的，大概就是华山的精神！

编写丨王永医院

编辑丨张昊澄

医院感染科张继明教授、朱浩翔和阮巧玲主治医师；医院颌面外科余卫星教授、顾亮医生；医院病理科杜尊国教授

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