病例74结外霍奇金淋巴瘤

摘自TsiehSun,M.D.（孙捷著），叶向军译，卢兴国审校《血液肿瘤图谱》（人民军医出版社，）

[病历资料]

患者男，25岁。病人几年前做过淋巴结活检，被确诊为淋巴肿瘤，并经化疗获得缓解。近来自觉乏力、不适并在轻微碰伤后常出现瘀伤。血常规：WBC2.5×/L，Hbg/L，PLT50×/L。查体发现肝脾肿大，无淋巴结肿大。由于多次输血不显疗效，而行脾切除术。脾组织象见图74.1，同时做了肝活检，组织象见图74.2和74.3。由于存在严重的消化道症状，随后还做了骨髓活检（见图74.4和74.5）和肠道活检（见图74.6和74.7）。

图74.1脾切除标本显示红髓成份明显扩张，但未发现肿瘤细胞(HE×20)

图74.2肝活检显示明显的细胞浸润和肝实质细胞被嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和散在的肿瘤细胞取代(HE×20)

图74.3肝活检高倍镜下显示大量嗜酸性粒细胞中可见许多大肿瘤细胞(HE×60)

图74.4骨髓活检显示一个局限性细胞过多区域与相邻正常细胞量的骨髓形成对比(HE×20)

图74.5骨髓高倍放大显示许多肿瘤细胞和一个Reed-Sternberg细胞（箭头）(HE×)

图74.6肠活检显示嗜酸性粒细胞背景中可见散在的肿瘤细胞(HE×40)

图74.7肠道活检高倍镜下显示一些爆米花细胞（箭头）(HE×)

[鉴别诊断]霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。

[进一步检查]

骨髓免疫组织化学染色：

CD15染色：肿瘤细胞阳性（图74.8）

CD30染色：肿瘤细胞阳性（图74.9）

CD45染色：肿瘤细胞阴性

图74.8骨髓活检显示CD30阳性的肿瘤细胞(免疫过氧化物酶×60)

图74.9骨髓活检显示CD15阳性的肿瘤细胞(免疫过氧化物酶×60)

[讨论]

霍奇金淋巴瘤（HL）是一种以淋巴结为基地的疾病；大约90%的患者最初临床表现是淋巴结肿大。常继发结外累及。最常见的结外部位为脾（20%）和骨髓（5%），这是作为分期的重要依据。由于成像技术的发展，不再需要用脾切除来分期；使用骨髓活检作常规分期也有争议，分歧是活检前IA及IIA期的患者很少有骨髓侵犯，而骨髓浸润对预后的影响也不确定。但是，某些HL病例的初次诊断是在为了评估血细胞减少、不明原因发热或脏器肿大而做的骨髓活检中获得的。在儿科患者中，骨髓累及总体发病率非常低，所以通常没有骨髓活检的指征。

结外HL发生率在不同类型的HL中各不相同。淋巴细胞消减型HL（LDHL）最常见，发生率为50%～75%；混合细胞型HL（MCHL）发生率为20%～25%；结节硬化型HL（NSHL）5%～10%；而淋巴细胞为主型罕见。在MCHL中，30%累及脾，10%累及骨髓，3%累及肝脏，1%～3%累及其他器官。在NSHL中，脾脏和(或)肺的累及见于10%的病例，而骨髓累及只占3%。

尽管大多数结外HL是继发的，但还有大约0.25%的HL病例是原发骨髓HL或者首先累及其他器官而无淋巴结病变证据。人类免疫缺陷病毒（HIV）感染患者中，继发结外累及较具有免疫能力的患者常见得多。

结外HL的组织学诊断与结内HL有所不同。首先，结外组织很少发现经典Reed-Sternberg（RS）细胞。如果在没有典型的细胞背景下见到少数RS样细胞，应该与间变性大细胞淋巴瘤作出鉴别。其次，淋巴结内正常结构的破坏有助于区分肿瘤性与反应性，而结外组织大量的炎症背景与稀少的肿瘤细胞常可误诊为感染。如果以前的淋巴结活检已经确证HL的诊断，则结外HL的诊断无需认出典型的霍奇金和Reed-Sternberg（HRS）细胞。

在骨髓中，特征性的组织学结构是细胞过多或纤维化的限制性区域。浸润模式经常呈弥漫性，也可以局灶性。局灶性浸润可显示结节状或小梁旁结构。细胞背景常呈多形性，由淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、浆细胞和(或)组织细胞组成，但嗜酸性粒细胞的存在是最有特征性的。常常出现网状或胶原纤维化。陈旧病变中，纤维化可成主要特点。

肿瘤细胞通常极少。经典RS细胞难以找到，但是可以查到伴明显嗜酸性核仁的单核或多核霍奇金细胞和隙窝细胞。年的AnnArbor研讨会把诊断性的结外结构分为三类。出现典型的RS细胞与适当的细胞背景被认为是“确定的”；出现不典型的“组织细胞”无RS细胞特点的被认为是“强烈提示”；单独存在纤维化或坏死的，被认为是“可疑的”。

免疫组化的应用，大大方便了结外HL的诊断而且几乎可以在所有病例中获得明确诊断。标准的单克隆抗体组合包括CD15、CD30和CD45。CD30是最可靠的，在任何病例中均应当阳性。CD15不一定阳性，因为CD15是一个髓细胞标记，其染色模式有时很难解释，特别是在许多正常造血细胞包围的局灶性病变中。肿瘤细胞CD45应该阴性，阳性反应提示非霍奇金淋巴瘤。在模棱两可的病例中，附加标记可用于进一步的鉴别诊断。经典HL为B细胞特异性激活蛋白（BSAP）+，八聚体结合转录因子2（OCT2）-，B细胞特异性转录因子（BOB1）-；而结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL）BSAP+Oct2+BOB1+。弥漫性大B细胞淋巴瘤免疫表型上与NLPHL相同，而间变性大细胞淋巴瘤三个标记都阴性。

其他器官的结外HL形态和免疫表型类似于骨髓活检中所见，如本病例所示。在此病例中，骨髓、肝和肠均已累及，但脾脏没有HL病变。

[参考文献]略

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