2年的右下腹壁肿物,怎么诊断确诊丨经典

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一、患者信息及影像

患者：女性，25岁。

主诉:发现右下腹壁肿物2年余。

现病史：患者2年前体检时发现右下腹壁肿物，当时无腹痛，无腹胀，无恶心、呕吐，初有鸡蛋大小，一直未作处理，近来感腹部不适。患者发病以来，无发热，无心慌胸闷，无明显腹痛，饮食可，睡眠一般，小便正常，近期体重无明显变化。

既往史：剖腹产术后3月，产下1女；无肝炎，结核等重大传染病及密切接触史；有甲硝唑过敏史，无输血史，预防接种不详。

体检：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波：触软，全腹无压痛及反跳痛；肝脾肋下未触及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，右侧腹壁可触及一肿物，约4x4cm，质韧，无压痛，活动度小。

实验室检查：无。

超声：超声示腹壁瘢痕右上方肌层内见范围约5x2.6cm低回声，边缘规则，内回声杂乱，内部可见粗大的血流信号，RI0.8

CT/MRI扫描：腹部CT检查：CT检查设备为西门子双源CT，患者采取仰卧位，扫描范围自肋膈角至耻骨联合水平，常规扫描层厚为5mm、层间隔5mm，电压kV，管电流～mA，矩阵×；行动脉期（30s）、静脉期（70s）增强扫描，扫描结束后行1mm薄层后处理重建。（如图1~8）

二、病例问答挑战

问题1：根据以上临床资料与CT表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项？（单选）

A.Gardner综合症

B.子宫内膜异位症

C.神经纤维瘤

D.韧带样纤维瘤

E.纤维肉瘤

答案分割线

问题一解读

答案：D

手术所见：下腹部正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，见肿物位于腹直肌中，与腹膜关节紧密，约5X5cm大小，呈条索状想右上腹外侧延伸。

病理所见：

三、诊断分析思路

1影像学表现

CT：右侧腹直肌内见最大截面约3.3x7.2cm梭形态软组织肿块，密度均质，边界清晰，增强扫描呈渐进性强化。未见明显肿大淋巴结。

MR：右侧腹直肌增厚，内见梭形长T1稍长T2异常信号，FS-T2WI呈高信号，注入GD-DTPA后明显强化。

2读片思路

（1）发现病变与认证：本组病例发现病变位于前腹壁内（约平S1-5水平）实性密度灶，边界尚清晰，强化明显。

（2）定位：定位明确，位于右前腹壁肌层内，梭形改变，周围组织结构无受侵征象。

（3）定性诊断：前腹壁肌层内梭形病变，边界清晰，强化明显，符合良性病变的影像表现，此部位应首先考虑肌源性或筋膜鞘源性肿瘤。

四、诊断与鉴别诊断

1诊断要点

本组病例特点为年轻女性，临床无明显症状，病变进展缓慢，有剖宫产手术史，影像学表现为腹壁梭形肿块，边界尚清。应诊断为良性病变，肌源性来源可能性大。结合患者年龄及病史，均符合腹壁韧带样纤维瘤的特点。

2鉴别诊断

1．腹壁隆突性纤维肉瘤：为发生于真皮层的恶性肿瘤，肿瘤可侵犯腹壁肌层，但最大截面位于皮下软组织内，分界不清，可见坏死，病变表面多有皮肤颜色改变。

2．Gardner综合症：除观察到腹壁及软组织内肿瘤外，多伴有大肠的多发息肉、骨瘤等疾病。可有家族史。结合肠镜的检查，可明确诊断。与腹壁韧带样纤维瘤病的鉴别诊断需密切结合临床。

病例供稿：山东省医学影像学研究所张琰

专家点评

WHO将其软组织肿瘤分类中将其定义为一类具有局部侵袭性的中间性的纤维母细胞瘤/肌纤维母细胞肿瘤。韧带样纤维瘤按其解剖部位可以分为3类：腹部外韧带样纤维瘤、腹壁韧带样纤维瘤和腹内韧带样纤维瘤。此例为典型的腹壁韧带样纤维瘤。

腹壁韧带样纤维瘤（desmoidtumorofabdominalwall）是好发于腹壁肌层和筋膜鞘的纤维瘤，故又称腹壁硬纤维瘤、带状瘤、纤维瘤病。虽然具有良性肿瘤的组织学特征，不发生转移,但呈浸润性生长，容易局部复发。CT表现为轻、中度强化的实性肿物，常不伴有坏死，呈侵袭性，位于腹壁者瘤体常不大，沿腹直肌或腹斜肌长轴生长。结合患者年龄、性别、腹部手术史等临床资料，有助于对本病做出正确诊断。术后影像密切随访观察，对于肿瘤复发的早期诊断及治疗具有重要的临床意义。腹壁韧带样纤维瘤表现典型时容易诊断。当瘤体较大，边界不清时，需与纤维肉瘤相鉴别。纤维肉瘤生长迅速，质地柔软，常有假包膜，且常有坏死灶或液化小囊,而腹壁韧带样纤维瘤生长相对缓慢，无包膜，质韧，无坏死灶。

点评专家：山东省医学影像学研究所孙丛教授

参考文献：

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