百愈芳泽PD1单抗突破子宫颈癌化疗

子宫颈癌是最常见妇科恶性肿瘤，近年来，我国子宫颈癌发病率呈上升趋势。除手术、放疗和化疗外，靶向治疗和免疫治疗也正在子宫颈癌的治疗中发挥越来越重要的作用，为子宫颈癌患者提供了多样化的治疗选择。PD-1单抗作为一种重要的治疗手段，为复发性子宫颈癌患者在其他治疗遭遇瓶颈时提供了突破的“武器”。本期我们就将剖析一例复发性子宫颈癌病例的治疗过程，为个体化治疗方案的制定提供参考。

刘国臣博士

中山大学肿瘤防治中心主治医师

本科毕业于中山大学中山医学院，博士毕业于中山大学肿瘤防治中心。现就职于中山大学肿瘤防治中心妇瘤科，擅长宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等妇科肿瘤的手术及化疗。以第一作者在JNCI、JournalofSurgicalOncology、GRP、Medicine等国外SCI期刊发表多篇专业论文。

基本情况

一般资料：患者女性，57岁。

主诉：复发性子宫颈癌化疗后半年，视物模糊、咳嗽十多天。

现病史：

患者于年1月诊断为子宫颈鳞癌IIB期，予全量放射治疗。年12月外院复查发现鳞状细胞癌抗原（SCC）较正常水平升高，年1月在我院CT提示复发转移，行右侧锁骨上区淋巴结穿刺活检，病理提示：中至低分化鳞状细胞癌。予紫杉醇加卡铂方案化疗4疗程，CT评估为部分缓解。之后改用白蛋白紫杉醇+洛铂+贝伐珠单抗治疗3疗程，末次化疗时间为年9月，因血小板持续降低，升血小板治疗后无明显回升，而停止治疗。年3月患者出现视物模糊、咳嗽，影响学检查提示眼球转移，复发灶位于左侧眼球后方；肺多发转移。患者一般情况较差，消瘦，血小板低，为4度骨髓抑制。

体格检查：左眼球突出，外展活动受限。双肺呼吸音增粗，右侧明显。

影像学结果：

-03-04眼眶MRI：左侧眼球后外侧方见一类椭圆形异常信号灶，大小约11mm×14mm，边界清楚，增强扫描见明显强化，较前增大；病灶向内上推压左侧眼球，累及左侧外直肌。考虑转移瘤可能性大。

-03-06胸腹盆CT：宫颈呈放疗后改变，局部未见肿物。宫腔内少量积液，较前变化不大。子宫左后壁肿块，较前变化不明显，考虑子宫肌瘤可能性大。右侧锁骨上窝、右侧上、下气管旁、隆突下、右侧肺门多发淋巴结，考虑转移淋巴结，部分较前稍增大。右肺门软组织影，较前变化不大，考虑转移，伴右肺上叶、中叶阻塞性炎症，阻塞性炎症及不张范围较前增大。

病理检查：

-03

（宫颈肿物活检）镜检为中分化鳞状细胞癌。

-01

（右锁上淋巴结穿刺、宫颈右后壁肿物穿刺）镜检为中至低分化鳞状细胞癌。

诊断

复发性子宫颈癌

治疗经过

-01因“阴道不规则出血”诊断为宫颈鳞癌IIB期，予行放疗。

-04-08至-05-20在我院行盆腔外照射，剂量：cGy/25F；

-06-08至-07-13行后装治疗：24Gy/4F。

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-12外院复查发现SCC5.9ng/ml↑，-01在我院行B超阴道下右侧锁骨上区淋巴结穿刺活检，病理提示：中至低分化鳞状细胞癌。

-01-20我院CT提示右侧锁骨上窝、右上下气管旁、隆突下、右侧肺门见多发肿大淋巴结，考虑转移结。右肺中叶小结节，长径约7mm，均匀强化，可疑转移。

-01-25、-02-14行紫杉醇mg+卡铂mg化疗两程。

-03-08我院行CT评估为PR。

-03至-04再行上述方案两程后，血小板4度减少。

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-7-30、-8-22、-9-16患者行白蛋白紫杉醇mg，洛铂30mg，贝伐珠单抗mg化疗3程。

后因血小板持续降低，升板治疗后无明显回升，而暂停治疗。

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-03患者出现视物模糊、咳嗽，MRI提示眼球转移、肺多发转移，疾病进展（PD）。血小板仍为4度减少。

-04予脑部转移病灶放射治疗，替雷利珠单抗单药治疗两程。患者一般情况明显好转，眼球突出恢复正常、咳嗽症状消失，疗效评价PR。

疗效评价

SCC变化趋势图：

血小板变化趋势图：

疗效评估影像学检查图片：暂无

病例总结

该患者复发性子宫颈癌化疗后半年，视物模糊、咳嗽十多天。

患者于年1月诊断为子宫颈鳞癌IIB期，予全量放疗。年12月外院体检发现SCC升高，我院行右侧锁骨上区淋巴结穿刺活检，病理提示：中至低分化鳞状细胞癌，给予4疗程的紫杉醇加卡铂化疗，疗效评估为PR。患者血小板4度减少。之后改用白蛋白紫杉醇+洛铂+贝伐珠单抗治疗3疗程，末次化疗时间为年9月，因血小板持续降低，升血小板治疗后无明显回升，而停止治疗。年3月出现视物模糊、咳嗽，影响学检查提示眼球转移，复发灶位于左侧眼球后方；肺多发转移。患者一般情况较差，血小板低，为4度骨髓抑制。

本次因疾病进展入院后，采用脑部转移灶局部放疗+替雷利珠单抗单药治疗2个疗程，病人一般情况明显好转，眼球突出恢复正常、咳嗽症状消失，疗效评价为PR。

郑敏教授

主任医师、博士生导师；

中山大学肿瘤防治中心妇科肿瘤主诊教授、宫颈癌专业大PI；

医院协会肿瘤防治管理专业委员会肿瘤生物治疗学组主委；

华南肿瘤学国家重点实验室学术委员会委员；

广东省抗癌协会妇瘤分会委员；

中国致公党广东省医疗卫生委员会委员；

广东省中国医师协会妇产科盆底协会委员会委员；

教育部回国留学人员基金评审专家；

国家自然科学基金评审专家；

广东省专项基金评审专家；

广州市卫生局专家委员会评审专家；

长期以来主持多项国家自然科学基金面上项目及省自然科学基金重点项目研究，开展卵巢癌和宫颈癌发病机制以及发病有关特异性分子标志物的研究工作。

专家点评

该患者为局部晚期子宫颈癌根治性放化疗后复发，其复发为远处淋巴结转移为主。患者复发后化疗一度有效，但因放射治疗和化疗导致严重骨髓功能障碍，造成难以恢复的血小板降低，使化疗不能足量和按时完成，最后无法继续化疗。患者疾病进展，出现肺多发转移及眼眶后这一少见部位的转移。而患者血小板降低一直难以恢复，不能采用常规药物化疗和抗血管生成治疗。

PD-1单抗在子宫颈癌的治疗探索逐步深入，特别针对本病例中化疗无法耐受的宫颈癌患者，免疫检查点抑制剂在宫颈癌可能会为患者提供更多生存机会。同时，在宫颈肿瘤中发现PD-L1的表达能够负调控T细胞的杀伤作用从而引起和促进人乳头瘤病毒（HPV）的持续感染。宫颈癌绝大部分和HPV的感染相关，既往也有研究证实了HPV感染与PD-L1表达之间的相关性。

本例复发晚期子宫颈癌患者仅采用替雷利珠单抗治疗2程后，患者一般情况即明显好转，咳嗽症状完全消失，眼部转移灶经结合局部放疗也明显好转，疗效评价PR。提示抗PD-1/PD-L1在晚期子宫颈癌中的良好应用前景。

病例思考

复发性子宫颈癌患者耐受性通常较差，化疗和放疗后常见骨髓抑制等不良反应，导致患者难以进一步化疗治疗。免疫治疗作为一种创新型治疗方案，可能为患者带来更多生存机会。

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