进展期胃癌根治术中二级前哨淋巴结技术的应

本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第10期

淋巴结转移是影响胃癌预后的重要因素，也是决定手术切除范围的主要依据。前哨淋巴结（sentinellymphnode,SLN）是指肿瘤周围最先接受原发肿瘤淋巴引流淋巴结[1]。SLN示踪技术在早期胃癌临床上已有广泛的应用，并取得了良好的效果。但其在进展期胃癌（advancedgastriccarcinoma，AGC）中的应用受到一定限制。多数学者认为，由于AGC体积较大，正常的淋巴引流系统已被癌细胞破坏，采用常规的SLN示踪技术无法找到真正的SLN[2,3]。二级前哨淋巴结（secondarysentinellymphnode，SSLN）是指应用SLN基本检测方法，在AGC转移淋巴结边缘注射示踪剂，标记转移灶以远的淋巴结而获得的SLN。本研究旨在探讨SSLN技术在AGC根治术中应用的可行性，为不同病期的AGC个体化淋巴结清扫提供参考。

1．研究对象：

回顾性分析年1月至年12月于宁医院手术治疗的进展期胃窦部癌患者临床资料。病例纳入标准：（1）经影像学及病理学诊断为胃窦部癌；（2）伴有No.5或No.6淋巴结转移结节形成（淋巴结转移结节形成的判定标准包括：术前影像学判断；术中发现No.5或No.6淋巴结增大、质地硬、有癌结节形成或融合；术中冰冻切片检查、术后病理检查苏木精-伊红染色或免疫组化检查证实No.5或No.6淋巴结有癌转移）；（3）术前CT提示原发灶较局限，肝脏肺脏等远处脏器无转移。病例排除标准：（1)No.5及No.6淋巴结同时转移；（2）腹腔内腹膜转移。根据以上标准，最终例胃窦部癌患者被纳入研究，其中男性62例，女性40例，中位年龄67.4（41~78）岁。按TNM分期肿瘤浸润深度均为T3和T4期；肿瘤最大径5cm者64例，≥5cm者38例。高、中分化腺癌62例，低分化及未分化腺癌32例，黏液腺癌、印戒细胞癌8例。

2．手术及检查方法：

所有患者行根治性远端胃癌根治术，消化道重建根据每例患者具体情况行BillrothⅠ或BillrothⅡ式重建[4]。淋巴结清扫范围根据SSLN活检结果决定，SSLN活检方法如下：用注射器将1ml纳米碳示踪剂注射至No.5或No.6淋巴结癌转移结节边缘，5~10min内寻找并切取距注射示踪剂部位最近的淋巴结（即SSLN）。将SSLN切除送检，若SSLN活检阳性，则行D2+SSLN活检阳性区域淋巴结清扫术；若SSLN活检阴性，则仅行D2淋巴结清扫术，SSLN活检阴性的D2范围之外的区域淋巴结予以保留。术后胃肿瘤及淋巴结标本行常规苏木精-伊红染色病理检查及免疫组化检查。本组44例患者确认No.5淋巴结癌转移，经No.5淋巴结边缘注射；58例患者确认No.6淋巴结癌转移，经No.6淋巴结边缘注射。

3．统计学方法：

采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计数资料的组间比较采用χ2检验，P0.05时认为差异有统计学意义。

例患者中，80例（78.4%）术中检出SSLN；其中术中病理检查发现SSLN转移者38例，术后免疫组化检查发现SSLN微转移者26例，SSLN阳性患者占SSLN检出患者的80.0%（64/80）。肿瘤最大径≥5cm、分化程度较差者以及肿瘤浸润程度较深者的SSLN阳性患者的比例较高，但差异均无统计学意义（均P0.05），见表1。

44例No.5淋巴结癌转移患者中，34例（77.3%）检出SSLN；58例No.6淋巴结癌转移患者中，46例（79.3%）检出SSLN。术中共检出SSLN枚（No.枚，No.枚），其中有癌转移枚（No.枚，No.枚）。SSLN阳性数比例为75.6%（/），其中经No.5淋巴结边缘注射者为72.7%（48/66），经No.6淋巴结边缘注射者为78.0%（64/82）。No.5和No.6淋巴结边缘注射后，各组淋巴结SSLN检出枚数、阳性枚数、阳性率及SSLN阳性者淋巴结清扫范围分别见表2及表3。

AGC并非每组淋巴结都有转移，临床中不仅需要避免大范围切除无辜组织，而且必须重视异常淋巴引流和跳跃性淋巴结转移，防止漏切转移的淋巴结。胃癌淋巴引流的复杂性导致了淋巴结具有随机性、多向性和跳跃性的特点[5]。在胃肠道恶性肿瘤中，SLN最早临床上用于结直肠癌并且已取得了喜人的结果[6]。如果SLN没有肿瘤细胞转移，那么区域淋巴结可认为没有受累，可以避免不必要的淋巴结清扫；如果SLN有转移包括微转移，则进一步淋巴结清扫是必要的[7]。然而Mochiki等[8]指出，随着肿瘤侵犯深度增加，SLN的阳性率降低（T1期为%，T2期为91.6%，T3期仅62.5%）。SSLN示踪技术为在SLN基本检测基础上的示踪技术。本研究发现，在肿瘤侵犯较深的情况下，SSLN示踪技术仍可保持较高的阳性率（T3期为78.9%，T4期为81.0%）；甚至在肿瘤最大径≥5cm、分化程度较差的患者中阳性率更高，虽然组间差异没有统计学意义，但这提示SSLN示踪技术或许在晚期患者中更有应用意义。值得注意的是，采用无论哪一分期的胃癌，若原发肿瘤旁淋巴结尚无转移结节形成，则应在原发灶周边注射示踪剂进行SLN示踪；若原发肿瘤旁淋巴结已有转移结节形成，则应在转移灶周边注射示踪剂进行SSLN示踪[8]。淋巴结是重要的免疫器官，没有癌转移的淋巴结具有免疫防御功能，故SSLN活检阴性者不宜做胃癌扩大根治术，但也不能违背AGC手术的基本原则，必须实施D2胃癌根治术。

胃窦部癌是胃癌的常见类型，胃窦癌的淋巴结转移多见于第1站，最常见的为No.6、No.5和No.3淋巴结，其次为No.1、No.7、No.8和No.4d淋巴结，因此我们以No.5或No.6癌转移淋巴结为SSLN示踪起始点[9]。在本组实验中，SSLN阳性数比例为75.6%（/），其中经No.5淋巴结边缘注射者为72.7%（48/66），经No.6淋巴结边缘注射者为78.0%（64/82），SSLN检出率及阳性率都较高，且主要集中在No.3~9淋巴结，说明进展期胃窦部癌淋巴结转移主要经No.5或No.6转移至No.3、No.4、No.7、No.8、No.9。当然，由于胃癌淋巴引流的复杂性及AGC正常的淋巴引流系统被癌细胞破坏、淋巴管堵塞等因素，不能排除淋巴结转移随机性、多向性、跳跃性等可能。在临床工作中，不同部位的AGC选择SSLN示踪的起始部位不同，还应根据具体情况从原发灶周边选择多个转移灶进行SSLN示踪，以全面了解AGC淋巴结转移的终末状态。

参考文献（略）

（收稿日期：-01-15）

（本文编辑：雯洁）