纵隔肿块

纵隔肿块

纵隔肿块很常见，不过放射影像检查无法确定病因；通常还需要穿刺或活检，或其他成像方法，亦或是特殊的放射造影检查，如食管造影。但是，含有肿块的纵隔部分有助于制定鉴别诊断方法（Table2）。

Table2纵隔肿块原因

病因

纵隔位置

血管环畸形（食道前部节段性扩张）

神经源性肿瘤

血肿

纵隔淋巴结肿大

胸骨淋巴结肿大

胸腺瘤

纵隔囊肿（鳃裂囊肿）

甲状腺异位或甲状旁腺肿瘤

纵隔脓肿——常见食管穿孔引起

肺门淋巴结肿大

心基肿块+

中段食管异物

椎旁肿瘤

广泛性巨食道

狼尾旋线虫

后侧食管肿块或异物

纵隔膈疝

食管裂孔疝

横膈膨出

前背侧*

前背侧或背侧

可变的，倾向于前背侧

前腹侧

前腹侧

前腹侧

前腹侧

前腹侧，肺门周围

前腹侧，后腹侧，后侧，背侧

中间

中间，气管分叉前腹侧

中间，气管分叉背侧

背侧

背侧

后背侧

后背侧

后背侧

后背侧的后侧

后侧，后腹侧，后背侧

*严重的节段性食道扩张，因重力作用，扩张食道延伸至气管腹侧，产生类似前纵隔肿块影像。

+此处的心基部肿块是非特异性的，包括心基部肿瘤、右心房肿瘤，或是肺动脉干扩张。

要判断胸腔肿块是位于纵隔内、肺内、还是其它部位，腹背位或背腹位比侧位更有用。下列情况需考虑胸腔内纵隔肿块：（1）肿块位于正中线或中线旁位置；（2）肿块处于前纵隔褶或后纵隔褶位置；（3）肿块导致纵隔内结构移位。

纵隔前腹侧肿块

纵隔前腹侧肿块是最常见的纵隔肿块之一，其影像表现取决于肿块大小。早期肿大的胸骨淋巴结是可检测的最小的纵隔前腹侧肿块。这与胸骨淋巴结相对独立的位置有关，该淋巴结位于前纵隔腹侧，第二至第三胸骨的背侧。此区域的腹纵隔较薄，且没有其他结构与轻微肿大的胸骨淋巴结重叠。

犬胸骨淋巴结通常是左右各一个，而猫中只有一个。偶尔，犬只有一个中央胸骨淋巴结。胸骨淋巴结的输入淋巴管源自腹壁，大约在肋弓中间位置穿过横膈膜。输入淋巴管接受来自肋骨、胸骨、浆膜、胸腺、相邻肌肉、腹膜腔及乳腺的支流。有些正常犬，尤其是右侧位，可见一个长达3cm的纺锤形不透明影像，多半是正常的胸骨淋巴结。因此，要注意避免误诊为疾病征象。

有人认为胸骨淋巴结肿大是一种胸腔疾病征象，但胸骨淋巴结肿大通常继发于腹腔疾病，如腹膜炎或腹腔肿瘤转移。肿大的胸骨淋巴结看起来像是一个独立的软组织小肿块，位于第二至第三胸骨背侧，侧位片中显示最清楚（图12）。轻度增大的胸骨淋巴结，在左右侧位片中的大小和形状有轻微差别，可能是淋巴结与X线束的相对方向不同引起的（图12）。之前提到过，有些胸骨淋巴结肿大患犬，右侧位中淋巴结看起来是正常的，这一点也支持摆位会对胸骨淋巴结影像造成影响。这种摆位依赖性尚未充分研究。腹背位或背腹位片中，肿大的胸骨淋巴结没有侧位片中明显。

图12：轻微胸骨淋巴结肿大的犬的左（A）右（B）侧位片。肿大的胸骨淋巴结像是第二至第三胸骨背侧的一个肿块。左右侧位片中，肿大的胸骨淋巴结出现大小和形状的轻微差别是正常的。轻微肿大的胸骨淋巴结在腹背位片中不可见。

纵隔囊肿是相对较小的前腹部纵隔肿块的另一个原因，尤其是在猫中。纵隔囊肿的位置比胸骨淋巴结更靠后，比纵隔淋巴结位置更靠近腹侧（图13）。纵隔囊肿通常偶然发现并且临床意义不大，但偶尔会慢慢增大并且需要切除。相对于肿大的淋巴结或胸腺瘤的实质性，超声波检查对确定纵隔囊肿的囊肿性质很有用（图13）。

图13：猫的胸腔左侧位（A）和腹背位（B）X光片。在纵隔的前腹部位置有一个边界清楚的肿块。肿块在侧位片中很明显，但是在腹背位片中产生了边界不清的效果（白箭头）。猫咪有轻微的气纵隔，继发于颈静脉穿刺过程中的气管穿刺，这可能会增加肿块的醒目性，尽管没有并发症时肿块已经很明显。肿块比前侧纵隔淋巴结或胸骨淋巴结更靠后。超声波检查（C）可识别囊肿内容物的低回声并且建立起纵隔囊肿的鉴别诊断。C中的虚线为超声波仪器的电子卡尺对肿块的测量，肿块1.8cm长，2.5cm高。没有针对囊肿进行治疗，18个月后的左侧位片（D）和腹背位片（E），囊肿变大（白箭头）。囊肿没有大到需要切除但是需要监测以避免囊肿增大造成的并发症和器官压迫。

侧位片中，除了肿大的胸骨淋巴结或小的纵隔囊肿以外的前腹侧纵隔肿块，通常会使整个前腹侧纵隔的不透明度增加，并且会抹消心脏的前侧边界。腹背位或背腹位片中，纵隔前侧会变宽，并且心脏前侧边缘被抹消；变化的程度取决于肿块的大小。气管可能会发生移位，同样取决于肿块的大小（图14~15）。最大的前腹侧纵隔肿瘤和中度大小的纵隔肿瘤具有相同的特征，即明显的气管移位和彻底的心脏移位（图16）。

图14：患有纵隔前腹侧肿块的犬的右侧位（A）和腹背位（B）光片。A中，前腹侧纵隔整体不透明度增加，与肺比较，肿块后腹侧边界可见（白箭头）。B中，纵隔前侧变宽。气管在A或B中未发生移位。该犬不是肥胖型的，所以纵隔脂肪不应该表现出这样的影像。在A和B之后又获得该犬胸腔的CT图像，横断面（C）和背侧面（D）。肿块在纵隔前腹侧位置明显可见（白箭头）。拍摄A和B4个月之后再一次拍摄了该犬的右侧位（E）和腹背位（F）X光片。肿块变大并且更加明显，气管向背侧和右侧移位。肿块通过开胸术被完全移除，经组织学鉴定，该肿块为胸腺瘤。

图15：患有适度大小的纵隔肿块的巴赛特猎犬的胸腔侧位（A）和腹背位（B）片。A，气管腹侧的纵隔不透明度增加，与肺相比，肿块后侧边缘可见（白箭头）。肿块使气管向背侧轻微移位，使气管平行于椎骨。肿块同时使心脏前侧轮廓边界抹消。B，纵隔前侧变宽，心脏前侧边界被抹消。气管向右侧轻微移位。该犬不肥胖，因此多余的纵隔脂肪不会形成这样的影像，最有可能的诊断是前腹侧纵隔肿块。考虑到肿块的起源，在X光片中不能被确定，可能是前纵隔淋巴结、胸腺和鳃裂囊肿。这样的X光片可能需要超声波检查或CT对肿块做出最后的鉴别诊断。

图16：纵隔前腹侧有大叶状肿块的犬的右侧位（A）和腹背位（B）片。气管向背侧和右侧移位，A中心脏向背后侧移位。A和B中的心脏轮廓边界明显的被抹消。B中，肿块延心脏左侧边缘向后延伸。A中有一肺部结节，与心脏轮廓重叠（白箭头）。在光片中不能确定肿块的起源。

因为前纵隔淋巴结肿大是前腹侧纵隔肿块的一个常见原因，所以对它们功能的了解是非常重要的。前纵隔淋巴结在数量和大小上有变化，大多数沿前腔静脉、头臂动脉、左锁骨下动脉和肋颈动脉分布，即气管的腹侧。传入淋巴管来自于颈部的肌肉、胸腔和腹部、肩胛、最后六根颈椎、胸椎、肋骨、气管、食管、甲状腺、胸腺、纵隔、肋胸膜、心脏和主动脉。临床上，前纵隔淋巴结不会因继发于腹腔疾病而肿大。前纵隔淋巴结接受来自肋间、胸骨、中线、后颈、气管支气管和肺淋巴结的淋巴管。在犬中，淋巴肉瘤引起的前纵隔淋巴结肿大对化疗预后不良。

胸腺是前腹侧纵隔肿瘤的另一个常发原因。多数犬在大约1岁时，胸腺基本退化并且在X光片中不明显。胸腺瘤在前腹侧纵隔位置可达到很大的比例并且延心脏向后扩展，如在图16中那样。一般情况下，胸腺瘤要比肿大的前纵隔淋巴结更靠近腹侧，前纵隔淋巴结正常临近气管腹侧，但是这种区别不能完全用于区分这些情况。正如之前提到的，胸腺可在正常幼犬的光片中看到，在腹背位或背腹位光片中的前腹侧纵隔翻折中表现为一不透明的三角形区域（图7）。