肾癌淋巴清扫的价值和指征

肾癌根治术中是否同时行淋巴清扫，这一直是个具有争议的问题。认为应当做淋巴清扫的人认为：淋巴清扫可以明确分期，可以使后续的辅助治疗取得更好的效果，降低肿瘤复发率，改善肿瘤特异生存率和总的生存率。但是，在肾癌转移的患者中，单独的淋巴结转移很少见，所以，对所有的肾癌患者都实行淋巴清扫或者对所有的肾癌患者都不行淋巴清扫的做法均过于片面，均行淋巴清扫将使其中一部分患者承受不必要的并发症甚至死亡的风险，而均不行淋巴清扫将可能使得一部分有可能从治疗中获益的患者失去机会。在ESMO的肾癌诊疗指南中，腹部CT没有发现淋巴侵犯证据的患者不推荐行扩大淋巴清扫。常规的肾癌根治性切除不要求行同期淋巴清扫（证据Ｉ级，推荐级别A）。在年的欧洲肾癌诊治指南中，淋巴清扫的作用仅仅限于肿瘤分期，清扫推荐范围也局限于肾门区域。EORTC是目前循证医学证据级别最高的研究成果，该研究认为，对于低风险的原发肾癌，淋巴清扫没有价值，但是这一结果应当谨慎地推广到所有患者。对于那些高风险的原发肾癌伴有淋巴结阳性的患者以及考虑进一步行辅助治疗的患者，这些人群都有可能从淋巴清扫中获益。

迄今为止，尚无研究明确界定淋巴清扫的指征和术式。Kate等在美国做了一个全国的大样本调查，调查了从～年间例接受根治性肾切除的肾癌患者。清扫了5个或5个以上的淋巴定义为淋巴清扫。按照这个标准，例患者接受了淋巴清扫，占总人数的6.6％。从年开始，肾癌淋巴清扫呈现一个逐年下降的趋势，年后这个趋势更为显著。在局部晚期肾癌

中，实施淋巴清扫的比率下降了63％。为此，本文综述了关于肾癌淋巴清扫的最新文献，讨论为什么要行淋巴清扫、什么时候行淋巴清扫、怎样行淋巴清扫这三大问题。

1.为什么要行淋巴清扫

1.1改善生存率？

扩大的或者根治性淋巴清扫，在肾肿瘤根治性切除后的长期随访中没有显现出生存优势。这一从欧洲肿瘤研究和治疗组织的号三期随机临床实验得出的结论，已经被正式写入版的欧洲泌尿外科指南。一项有关肾癌淋巴清扫的meta分析显示：肾癌根治切除＋淋巴清扫的方案与单纯行肾根治切除方案的病例组对照，在生存率上没有显著差异。在5年总生存率上，接受肾根治切除+淋巴清扫的病例组表现出了更好的结果，高出15％，但差异没有统计学意义。这项关于生存率的meta分析，纳入了一项随机对照试验，一项回顾队列研究和四项回顾性分析。值得指出的是，目前有证据显示：在有远处转移和淋巴结肿大的肾癌患者实行肾根治切除＋淋巴清扫后，予以白介素-2的免疫治疗方案，与接受同样方案但不行淋巴清扫的患者相比有生存优势。一项回顾性研究认为：淋巴清扫的范围对于T4期肾肿瘤患者，可以改善其肿瘤特异生存率，实施淋巴清扫和不行淋巴清扫的两组患者在第1、2、3年随访中的肿瘤特异生存率分别为65.0％、36.1％、9.0％和13.3％、13.0％、6.7％。Miyao等通过日本的肿瘤协作网调查了日本肾癌晚期复发的情况，研究者发现，淋巴结转移虽然被公认为肾癌预后不良的指标之一，但是在多因素生存分析中，淋巴结转移并不影响患者总的生存率。

1.2降低肿瘤复发率？

有学者认为：在淋巴结阳性的肾癌患者中，淋巴清扫可以改善局部无复发生存率，但是不能改善肿瘤特异生存率。在一项回顾性研究中，研究者对肿瘤直径≥7cm，分别接受了淋巴清扫和未接受淋巴清扫的患者进行了肿瘤复发率的比较，在例患者中，有例（64％）接受了淋巴清扫，其中淋巴结阳性的比例为26例（8％），平均随访时间为5.5年，行淋巴清扫和未行淋巴清扫的两组5年无肿瘤复发率分别为64％和77％，5年总生产率为75％和78％，两组间在无肿瘤复发和总生存率上没有差异。

1.3提供更精确的肿瘤分期？

对于T1-T2期的患者，临床没有发现淋巴阳性的患者，实行区域淋巴清扫对肿瘤分期提供的信息很有限。在一项对例肾根治切除标本的淋巴结情况进行的回顾性研究中，在例（38％）标本中发现了淋巴结，有淋巴转移的情况全部发生在肉眼可见的肿大淋巴结，肉眼正常的淋巴结显微镜检全部为阴性。作者认为，对于影像学上没有淋巴异常的患者，肾门淋巴活检无一例发现转移，没有必要行病理检查。Kwon等评价了淋巴转移的预后价值，在例研究对象中，例（48.3％）分期为pN０，37例（2.5％）为pN+，其中16例为pN１，21例为pN２，例（49.2％）分期为pNｘ。在pN０和pN+组之间，淋巴分期是远处无转移生存和肿瘤特异生存的显著预测指标，但是在pN1和pN2组之间没有差异。另外，淋巴结直径＜3cm与≥3cm组之间也有显著差异，并且作者认为，应当用淋巴结大小来取代淋巴结阳性数目，以此作为新的预后评价指标。

2.何时选择行淋巴清扫

2.1谁能从淋巴清扫中获益？

Minervini等为了研究淋巴清扫是否能够给临床没有发现淋巴结阳性患者带来获益，对例患者分别实施了根治性肾切除和根治性肾切除+淋巴清扫，例只行根治性肾切除患者的5年生存率为79％，59例行根治性肾切除＋淋巴清扫的患者5年生存率为78％，行淋巴清扫的患者中只有1例（2％）经病理检查证实为阳性。研究结果表明，淋巴清扫没有带来生存获益，阳性检出率也很低。Choueiri等认为，对于淋巴结阳性的患者，实行淋巴清扫＋术后免疫治疗，对于改善生存有所帮助。Delacroix等对淋巴结阳性但没有远处转移的肾癌患者（TanyN+M0）实施根治性肾切除＋淋巴清扫的作用进行了评价，研究认为对于局部晚期、转移仅限于淋巴结的患者，淋巴清扫能够带来无病生存的优势。肾癌的淋巴转移路径难以预料，远处转移将使得淋巴清扫的意义大打折扣。

但是，随着影像学的发展，这一类患者将有可能在术前被辨别。在一项回顾性研究中，肿瘤直径＜10cm（cT1-cT2a）且没有远处转移（cN0，cM0）的患者参加了一项前哨淋巴标识的研究，在手术前一天，超声引导经皮穿刺在肿瘤内注入示踪剂Tc99m，20分钟和2～4小时后分别闪烁成像1次，随后行SPECT/CT检查，在42例患者中，有4例患者显示淋巴引流的路径为胸导管。这一技术将有利于为我们标识肿瘤淋巴引流的路径，从而为我们精确施行淋巴清扫提供帮助。

2.2淋巴清扫的指征

年欧洲泌尿外科诊疗指南推荐：对于可触及的或者CT发现的肿大淋巴结，可以切除受累及的淋巴结以获取更多的肿瘤分期的信息。除指南外，专家形成如下共识：对于T1-T2患者，如果同时合并有如下危险因素：肿瘤肉瘤样变，凝固性肿瘤坏死，病理分级差。淋巴侵犯的风险显著增高，淋巴清扫是有价值的。对于M1的患者，淋巴清扫对于术后接受系统治疗的患者同样具有价值。Capitanio等具体提出了将肿瘤分期、临床淋巴结的状态、有无转移和肿瘤大小作为术前预判模型，以权衡是否行淋巴清扫。

2.3并发症和死亡率

无论手术医生的技巧多么高超，淋巴清扫的手术风险都是不能低估的。众所周知，扩大淋巴清扫将增加淋巴漏、乳糜性腹水、脊柱和大血管出血以及邻近组织器官损伤的风险。专家建议，在术中仔细检查淋巴清扫区域的淋巴漏和乳糜漏，夹闭肾门和腹膜后大血管周围的淋巴管。在著名的EORTC研究中，实施淋巴清扫和未行淋巴清扫的两组之间术后死亡率没有显著差异，这个结果是可喜的，但是不能排除数据收集不全和对于出血、血栓、淋巴漏等并发症的调查不严格导致的遗漏和忽略。

3.怎样行淋巴清扫

3.1淋巴清扫的个数和区域

来自意大利的经验表明，肾癌淋巴清扫应该实施扩大淋巴清扫，最少应该清扫15枚淋巴结。在另外一项人群队列研究中，Whitson等报道在淋巴结阴性的患者中，扩大淋巴清扫对肿瘤特异生存没有影响；在淋巴结阳性的患者中，扩大淋巴清扫可以提高肿瘤特异生存。Crispen等建议根据肿瘤侵犯淋巴的高危因素来进行淋巴结阳性的预判，并据此制定淋巴清扫的手术方案。在例高危患者中，淋巴侵犯的患者为64例（38％），检出率大大提高。而对于清扫范围，作者推荐上至膈肌，下至髂总血管，肿瘤一侧的大血管，腹主动脉和腔静脉之间都是淋巴清扫的范围。

3.2腹腔镜还是开放

Tan等通过大样本对比研究了腹腔镜和开放手术在根治性肾切除并发症发生和术后恢复情况，其中2例（26％）接受了腹腔镜，例（74％）接受了开放手术，两者在术后住院天数、因严重并发症转入ICU方面没有显著差异。Chapman等对比研究了腹腔镜下行或不行淋巴清扫的并发症发生情况，两组均入选50例患者，行淋巴清扫的一组患者平均清除的淋巴个数为主动脉旁9.8个，主动脉和腔静脉间4.2个，腔静脉旁2.4个，腔静脉后5.0个，两组之间在并发症发生方面没有显著差异。

4.小结和展望

总之，从目前能够获得的证据来看，扩大的淋巴清扫对于局部晚期的肾癌患者（T3～T4）和（或）临床病理检查提示淋巴侵犯风险很高的（如病理分级差，肿瘤直径大，伴有肉瘤样变，有凝固性肿瘤坏死）患者具有价值，有远处转移的肾癌患者通过切除转移灶和淋巴清扫，同样能够从手术中获益。虽然绝大多数非随机的回顾研究表明上述患者能够从淋巴清扫中获益，我们仍然迫切需要前瞻性研究来予以证实。此外，如何确定那些已经发生了微转移，但是目前影像学却不能发现淋巴异常的患者，仍然是我们将来需要努力的方向。

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