Siewert型食管胃结合部腺癌Ivo

本文原载于《中华肿瘤杂志》年第3期

食管胃结合部腺癌(adenocarcinomaoftheesophagogastricjunction,AEG)依据肿瘤中心解剖位置分为3种类型：SiewertⅠ型，即肿瘤中心位于食管胃结合部以上1～5cm的末端食管；SiewertⅡ型，即肿瘤中心位于食管胃结合部以上1cm至其以下2cm；SiewertⅢ型，即肿瘤中心位于食管胃结合部以下2～5cm的近端胃[1]。SiewertⅡ型属于真正意义上的贲门癌，多流行于包括中国在内的亚洲国家。

手术切除仍是AEG的主要治疗手段，包括经胸或经腹食管裂孔食管胃切除术。有研究显示，经腹食管裂孔食管胃切除的死亡率明显低于经胸食管胃切除和扩大淋巴结清扫术[2]。一项基于较大人群的经胸和经腹食管裂孔食管胃切除的比较研究结果显示，经腹食管裂孔入路可以使患者获得更好的短期生存，而长期生存差异并无统计学意义[3]。尽管如此，多数学者认为，可以清扫较多淋巴结的经胸食管胃切除是更有效的治疗方法。淋巴结转移是影响AEG患者长期生存的独立危险因素[4]，第7版美国癌症联合委员会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)食管癌TNM分期系统更加适用于AEG[5]。目前，我国胸外科医师多采用经左胸或胸腹联合入路作为AEG的手术方法，可以获得较满意的淋巴结清扫。Ivor－Lewis手术是胸下段食管癌最常用的手术方法，患者可以获得更广泛的胸腔和腹腔淋巴结清扫[6]。但是SiewertⅡ型AEG的手术方式和淋巴结清扫范围尚存有争议。本研究中，我们初步探讨了Ivor－Lewis手术在SiewertⅡ型AEG中的应用效果，并与传统左开胸术在淋巴结清扫和术后并发症发生等方面的近期疗效进行比较，试图分析Ivor－Lewis手术应用于SiewertⅡ型AEG的安全性、可行性以及优势。

1．一般资料：

回顾性分析年1月至年9月于医院食管肿瘤科行手术切除的AEG患者的临床资料。在筛选患者时，具有以下条件之一的患者被排除：(1)非腺癌；(2)术前进行过新辅助放化疗；(3)非SiewertⅡ型AEG；(4)非根治性切除；(5)经腹、食管裂孔术；(6)合并或既往有其他恶性肿瘤病史者。最终例患者纳入本研究，根据手术方式将患者分为Ivor－Lewis手术(IL)组(38例)和传统的左开胸手术(LT)组(63例)。

2．术前检查和分期：

所有患者术前均经胃镜或超声内镜检查，均有明确的病理学诊断结果，均行超声(颈部＋上腹部)、强化CT(胸部＋上腹部)和上消化道造影，部分患者行PET－CT检查进行术前分期。

3．手术方式：

(1)IL组：采用上腹正中及右胸后外侧第5或6肋间切口。腹部完成胃的游离、管状胃的制作、胃周淋巴结的清扫以及空肠造瘘术。胸腔完成胸中下段食管的游离、胸腔淋巴结的清扫以及食管胃的吻合。其中食管胃的吻合采用圆型吻合器，吻合部位位于奇静脉弓水平以下。(2)LT组：采用左胸第6或7肋间切口。胸腔完成中下段食管的游离、胸腔淋巴结的清扫。腹部完成胃的游离、管状胃的制作以及胃周淋巴结的清扫。食管胃的吻合亦采用圆型吻合器，吻合部位位于主动脉弓水平以下。患者行空肠造瘘或经鼻营养管置入。

4．统计学方法：

采用SPSS18.0统计学软件进行数据整理和分析。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验或方差分析；计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准为α＝0.05。

1．临床病理特征：

例SiewertⅡ型AEG患者中，男93例，女8例；年龄34～80岁，中位年龄64岁。89例(88.1%)患者的肿瘤侵至外膜或侵出外膜累及胸膜；72例(71.3%)患者发生淋巴结转移，其中1例患者发生胸腔淋巴结转移，62例患者发生腹腔淋巴结转移，9例患者发生胸、腹腔淋巴结转移。IL组和LT组患者的年龄分别为(64±7)岁和(65±8)岁，差异无统计学意义(P＝0.);IL组和LT组患者的其他临床病理特征见表1。

2．手术时间、出血量和住院时间：

IL组患者的手术时间为min，明显长于LT组患者(min，P0.05)；但IL组患者的手术出血量为ml，与LT组患者(ml)的差异无统计学意义(P0.05)。IL组和LT组患者的术后住院时间分别为(18±12)d和(17±5)d，差异无统计学意义(P＝0.)。

3．术后死亡及并发症的发生情况：

例患者中，术后死亡1例，死因为吻合口瘘、肺炎及多脏器功能衰竭。术后并发症的发生率为15.8%(16/)，其中肺部感染及呼吸衰竭5例，切口液化或感染3例，吻合口瘘2例，其他并发症6例(不明原因的发热2例，房颤合并心衰2例，应激性高血糖1例，菌血症1例)。IL组和LT组患者的术后死亡分别为0和1例，差异无统计学意义(P＝1.)。IL组和LT组术后分别有6和10例患者发生并发症，差异无统计学意义(P＝0.)；其中发生肺部感染及呼吸衰竭的患者分别有3和2例，差异无统计学意义(P＝0.)；发生吻合口瘘的患者分别有0和2例，差异无统计学意义(P＝0.)；发生切口液化或感染的患者分别有1和2例，差异无统计学意义(P＝1.)；发生其他并发症的患者分别有2和4例，差异无统计学意义(P＝0.)。

4．淋巴结清扫情况：

例患者共清扫淋巴结枚，其中胸腔清扫淋巴结枚，腹腔清扫淋巴结枚，有枚(20.8%)淋巴结发生转移。IL组和LT组患者分别清扫淋巴结(20±9)枚和(13±7)枚，差异有统计学意义(P0.)。IL组患者清扫胸腔淋巴结(7±5)枚，明显高于LT组患者[(2±2)枚，P0.]。IL组患者清扫腹腔淋巴结(13±8)枚，LT组患者清扫腹腔淋巴结(11±7)枚，差异无统计学意义(P＝0.)。进一步分层分析的结果显示，IL组患者的上纵隔、隆突下、左肺门、右肺门、中段食管旁、下段食管旁的淋巴结清扫率均明显优于LT组(均P0.05)；IL组患者的肝动脉旁和脾动脉旁淋巴结清扫率明显优于LT组(均P0.05，表2)。

5．淋巴结转移情况：

IL组和LT组患者的淋巴结转移率见表3。IL组和LT组患者淋巴结转移率最高的均依次为胃左动脉旁、贲门左和胃小弯淋巴结，IL和LT组患者各组淋巴结转移率的差异均无统计学意义(均P0.05)。

Siewert分型为AEG手术方式的选择提供了依据[7]。经胸食管胃切除和扩大的胸、腹腔两野淋巴清扫是SiewertⅠ型AEG的标准术式，经腹全胃切除和经食管裂孔部分食管切除是SiewertⅢ型AEG的推荐术式，而SiewertⅡ型AEG的手术方式和淋巴结清扫范围尚存在争议，上述两种手术方式临床上均有应用[8]。

Hulscher等[2]完成的随机对照试验比较了经胸食管胃切除和扩大的淋巴清扫与经食管裂孔术式治疗AEG的近期疗效和远期疗效，结果显示，经食管裂孔组患者手术并发症的发生率较低，经胸和扩大淋巴结清扫组患者的长期生存具有优势。Sasako等[9]完成的另一项随机对照试验比较了经左胸腹联合和经食管裂孔术式治疗AEG的近期疗效与远期疗效，结果显示，经左胸腹联合组患者的术后死亡率较高，5年生存率高于经食管裂孔组(分别为52.3%和37.9%)。淋巴结转移是影响AEG患者长期生存的独立危险因素[10]，经胸入路可以更好地清扫胸腔淋巴结[11,12]。此外，经食管裂孔入路也与较高的切缘阳性率相关[13]。Chen等[12]的研究结果显示，经胸食管胃切除并未增加AEG患者术后并发症的发生率。因此，经胸食管胃切除术应作为多数AEG患者的首选手术方式。

我国胸外科医师仍选择传统的经左胸食管胃切除术作为SiewertⅡ型AEG的首选手术方法，可以获得一定的胸腔和腹腔淋巴结清扫，降低切缘阳性率。Ivor－Lewis两切口术式作为食管胸下段癌的标准手术方式，将其应用于SiewertⅡ型AEG是否安全、可行，较左开胸入路是否具有优势尚缺乏相关研究。本研究中，我们通过回顾性分析对两种手术方式的近期疗效进行比较，结果显示，IL组患者术后肺炎、呼吸衰竭等肺部并发症、吻合口瘘及切口感染的发生率较LT组无明显增加；LT组术后死亡1例，IL组无死亡病例。因此，将Ivor－Lewis手术应用于AEG是安全、可行的。

在以往的研究中，学者们探讨了SiewertⅡ型AEG最佳的淋巴结清扫范围，主要集中于腹腔淋巴结的清扫[14,15,16]。Chen等[12]的研究认为，胸腔中、下段食管旁和腹腔贲门旁、胃小弯及胃左动脉旁淋巴结的清扫具有较高的治疗价值。本研究结果显示，贲门旁、胃小弯及胃左动脉旁淋巴结是最常受累的淋巴结组，Ivor－Lewis手术和左开胸术式均能对该组淋巴结进行良好的清扫。然而，Ivor－Lewis手术能获得更好的胸腔淋巴结清扫，包括中、下段食管旁淋巴结。

本研究结果显示，IL组患者上纵隔、隆突下、肺门、食管旁及肝动脉旁淋巴结转移率高于LT组患者，可能与左开胸对这些站组较低的淋巴结清扫率有关。Parry等[13]报道的AEG上纵隔的淋巴结转移率达到11%，与本研究结果一致。因此，在AEG的手术治疗中除对常见转移部位进行清扫外，还应该考虑对这些站组淋巴结进行清扫，以确保根治性切除。这种扩大手术的获益已被一项比较经胸和经食管裂孔治疗T3N1期食管末端腺癌的研究所证实[17]。在本研究中，Ivor－Lewis手术可以获得更多的淋巴结清扫，较多的淋巴结清扫能改善食管腺癌或者AEG患者的生存[18,19,20,21]。

在本研究中，Ivor－Lewis手术较传统的左开胸术式不会增加SiewertⅡ型AEG患者围手术期并发症的发生率和死亡率，将其应用于AEG的治疗安全、可行。在手术切除原发灶的同时，对淋巴结清扫也应做到根治性切除，Ivor－Lewis手术在胸、腹腔淋巴结清扫方面具有明显的优势。但本研究也具有一定的局限性：首先，将Ivor－Lewis手术较多的应用于SiewertⅡ型AEG是我院近两年逐步开展的工作，因此手术例数较少，可能会对结果的分析产生影响；其次，尽管所有患者均度过了术后3个月的手术危险期，但仍有待长期随访结果以评价手术疗效；最后，作为回顾性分析，本研究尚存在选择偏倚，需前瞻性随机对照研究加以验证。

利益冲突

利益冲突　无

参考文献（略）

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长按







































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