消化系统讲解常见肿瘤知识点讲解

男，69岁，间断上腹痛10余年，2月来加重伴饱胀，体重下降7kg，Hb90g/L，最可能的诊断是

A.慢性胰腺炎

B.慢性肝炎

C.胃癌

D.消化性溃疡

E.功能性消化不良

男，65岁，低热伴右侧腹痛不适6个月．查体：贫血貌，右侧中腹部扪及5cmX3cm质硬肿块，可推动，压痛不明显。首选的检查方法是

A.胃镜

B.全消化道钡餐造影

C.结肠镜

D.静脉肾盂造影

E.腹部CT

女，50岁，因便血2月就诊，直肠镜检查发现距肛门缘4cm直肠前壁有2cm×2cm肿块，取活检病理检查为直肠乳头状腺癌，最佳手术方式是：

A.经肛局部切除术

B.骶后径路局部切除术

C.腹会阴联合直肠癌根治术

D.经腹直肠癌切除、骶前吻合术

E.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术

题目解析

例1患者年龄偏大，间断上腹痛多年，近来加重饱胀伴，体重下降明显，且贫血，首先应考虑胃癌可能，故本题选C。进展期胃癌最早出现的症状多为上腹痛，同时伴有纳差、厌食、体重减轻等，老年人还可伴有贫血。

例2右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现，纤维结肠镜检查不仅可以直接观察肠腔内的肿块，还可以取病理活检以确认，故本题应选C。

例3距离肛门缘7cm以内的直肠癌最佳手术方式为经腹会阴联合直肠癌根治术，即Miles手术，本题选C。

知识点讲解

一、胃癌

1.病因

地域环境、饮食生活因素、幽门螺杆菌感染、慢性疾患和癌前病变、遗传和基因。

（1）胃癌癌前疾病

胃溃疡：＜1%的胃溃疡可恶变为癌。

胃息肉：腺瘤性息肉（恶变率10%～20%，特别是＞2cm者），炎性息肉、增生性息肉恶变少。

慢性萎缩性胃炎：常伴肠上皮化生或黏膜上皮异型增生，可发生癌变。

残胃癌：胃大部切除术至少5年后发生。

（2）癌前病变

胃黏膜上皮肠上皮化生、萎缩、异型增生。

2.病理

好发部位依次为胃窦、贲门、胃体、全胃或大部分胃。

（1）早期胃癌

病变累及黏膜或黏膜下层，无论病灶大小、有无淋巴结转移。微小胃癌＜0.5cm；小胃癌0.6～1.0cm。（I型：隆起型；II型：浅表型；III型：凹陷型）。

（2）进展期胃癌

癌组织浸润超过黏膜下层。

I型：息肉型，肿块型；II型：溃疡局限型；III型：浸润溃疡型；IV型：弥漫浸润型，皮革胃，恶性程度极高，发生转移早。

（3）转移

淋巴转移是最常见的转移途径，典型表现为Virchow淋巴结（左锁骨上淋巴结肿大）；

直接浸润周围组织；

血行转移至肝脏最常见；

腹腔种植转移，转移至卵巢则为Krukenberg瘤。

3.临床表现

早期无明显症状，进展期最常见疼痛与体重减轻。

4.辅助检查

最有效的检查方法为胃镜加组织活检。

4.治疗

（1）手术治疗

根治性手术（切除距肿瘤肉眼边缘5cm以上）+姑息性手术（治疗胃癌导致的梗阻、出血、穿孔等并发症）。

（2）化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗、中药治疗等。

二、结肠癌

1.病因

环境污染（农药），食物（高脂低纤维饮食），结肠腺瘤（绒毛状最易恶变），遗传。

2.病理及分型

（1）病理

腺癌最常见，预后好，未分化癌预后差。转移途径主要为直接浸润和淋巴转移，最常见转移部位为肝、肺、骨。

（2）分型

肿块型：多位于右半结肠，可触及腹块，预后好。

溃疡型：最常见，易感染出血，转移。

浸润型：多位于左半结肠，肠腔狭窄梗阻。

胶样型：有大量粘液。

3.临床表现

（1）早期表现为排便习惯及大便性状改变。腹部隐痛，腹块，肠梗阻，贫血、消瘦、低热。

（2）右半结肠以全身症状、腹部肿块为主。左半结肠以肠梗阻、便秘腹泻便血等为主。

4.诊断

高危人群包括高龄、I级亲属有结肠癌史、有腺瘤病史、大便潜血阳性、粘液血便、便秘患者等；辅助检查包括大便隐血试验、结肠气钡造影(结肠见充盈缺损、肠腔狭窄等)、结肠镜、腹部CT、MRI等。

5.治疗

以手术治疗为主。

（1）术前行肠道准备

前3天流质饮食，12～24小时泻剂，前一天服用甲硝唑。

（2）手术方式

根治性手术包括右半、左半、横结肠、乙状结肠切除术等。姑息性造口可作为一般情况差的伴有梗阻的患者的过渡手术。

三、直肠癌

1.临床表现

直肠刺激症状（大便频繁、大便不尽感、肛门坠感）、大便带血、脓血便、大便变细；侵犯前列腺时可有尿频、尿急；发生肝转移时可有肝大、黄疸、腹水、贫血、消瘦、水肿等恶病质状态。

2.诊断

直肠指检是重要的首选检查；大便潜血用于初筛早期病变；肠镜活检可确诊；影像学检查可区分浸润程度及有无转移。

3.治疗

（1）手术治疗

根治性手术为主要方法。切除应包含肿瘤上下5cm的直肠(低位直肠癌可放宽到2cm)及其系膜，同时尽量保留排尿功能及性功能。

局部切除：适用于瘤体小于2cm，T1，高分化癌。

Miles手术：腹会阴联合切除加左下腹永久性乙状结肠单腔造口。适用于腹膜反折以下(距肛门7cm以内)的直肠癌。

Dixon手术：乙状结肠-直肠端端吻合，适用于距肛门齿状线5cm以上的肿瘤。

Hartmann手术：适用于全身情况差，不能耐受miles手术，急性肠梗阻不能行dixon手术者。

（2）其他治疗

包括辅助治疗或姑息性治疗，放疗用于局部复发、根治不全的晚期患者，化疗一般用于III，IV期病人。5-FU为常见化疗药物。

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