专家会诊室病例心肺同时受累但转归迥异

来自《中国医学论坛报》，作者：南京医院徐东杰李新立

病历简介

现病史

31岁男性患者，10天前劳累后出现咳嗽、咳黄色黏痰，自感胸闷、心悸，平卧位明显，爬楼后出现气促。4天后患者出现低热，体温最高38.3℃，同时气促加重。

3医院就诊，检查结果示血白细胞6.83×/L，中性粒细胞72.2%。胸片提示右下肺炎。心电图示窦性心动过速（次/分），频发室性早搏（室早），V5~V6导联ST-T改变，医院住院治疗。检查提示白细胞8.79×/L，中性粒细胞77.8%，心肌肌钙蛋白T（cTnT）0.12ng/ml，肌酸激酶（CK）U/L，血清乳酸脱氢酶（LDH）U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）36U/L，血沉36mm/h。患者接受抗感染治疗3日后症状改善不明显。

既往史

乙型肝炎（小三阳）病史5年。少量吸烟，偶有饮酒。

体格检查

体温37.1℃，脉搏次/分，呼吸30次/分，血压/70mmHg。两肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低（右侧明显）。心界两侧扩大，心率次/分，律不齐，未闻及病理性杂音。肋下2cm可触及肝脏，无压痛，肝颈静脉回流征（+）。

实验室检查

血常规提示白细胞6.7×/L，中性粒细胞64.7%，血红蛋白g/L，血小板×/L。血清学检查提示AST45.2U/L，LDHU/L，CKU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）10U/L，cTnT＜0.1ng/ml。D-二聚体0.86mg/L，血沉28mm/h。血气分析提示pH7.46，PCOmmHg，POmmHg，HCO3-22.8mmol/L，BE-0.5mmol/L。

其他检查

超声心动图：左心房内径（LAD）54mm、左心室舒张期末内径（LVDd）76mm、左心室收缩期末内径（LVDs）63mm，左室射血分数（LVEF）26%，全心增大，室壁搏动弥漫性减弱。

胸片：提示双下肺感染，心影增大（图1）。

图1入院胸片检查结果图

胸部CT

双肺多发斑片状高密度影，沿支气管及血管行走，下肺为甚，内可见充气支气管征，心影大，纵隔内多发肿大淋巴结，双侧胸腔积液（图2）。

图2胸部CT检查结果

诊治经过

入院后给予扩血管、利尿、控制心室率等治疗，同时给予抗感染、祛痰治疗，1周后症状略有改善。复查胸部CT示胸水明显减少，后改为双联抗感染治疗。1周后复查胸部CT，提示胸腔积液基本吸收，双肺仍有斑片状高密度影，纵隔多发淋巴结肿大。

胸部CT结果提示，肺部高密度致密影沿气管肺血管行走，双侧对称，有明显支气管充气征，似有游走趋势。结合患者感染的全身症状不明显，考虑弥漫性闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP），抗感染治疗下给予类固醇类激素试验性治疗。

服用泼尼松30mg/d治疗1周后，复查胸部CT提示双肺高密度影明显吸收，病灶中部见充气支气管征，出院治疗1个月后症状完全消失。出院后患者口服血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及大剂量琥珀酸美托洛尔缓释片治疗。3个月后，复查胸部CT示双肺野未见异常密度影，无纵隔淋巴结肿大和胸腔积液，心影增大（图3）。

图3复查胸部CT结果

诊治体会

埃普勒（Epler）于年首次提出BOOP是以闭塞性细支气管炎伴不同程度机化性肺炎为病理表现的一种慢性间质性肺病的新病种。主要病理学特征包括：①细支气管腔内及肺泡道、肺泡腔内存在炎性、机化性渗出物，甚至在细支气管内形成肉芽组织增生；②肺泡壁和肺泡间隔有以单核细胞为主的细胞浸润。BOOP一般亚急性或缓慢发病，临床症状相对较轻且缺乏特异性，影像学表现多样，发病率极低，患者首次就诊时易与肺部感染混淆。此类患者胸片最常见、最特征性的表现为游走性、斑片状肺泡浸润影，呈毛玻璃样，边缘不清，以中下肺野多见。

目前对BOOP的治疗原则是早期足量使用糖皮质激素，疗程应为1年以上。大部分患者肺功能可完全恢复，激素减量或停药时可复发，再次给予激素治疗仍有效。本例患者符合BOOP的诊断标准。

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长按







































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