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病理诊断处处坑ldquo不按常规出

2020-10-4 来源：本站原创浏览次数：次

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淋巴瘤病理诊断，是很多病理医师的眼中钉、肉中刺。一方面病理分类繁杂，另一方面临床及组织学表现多种多样，使得很多病理医生望淋巴瘤而兴叹。

近日，美国南加州大学（UniversityofSouthernCalifornia）Yau等人在《InternationalJournalofSurgicalPathology》杂志报道了一例“不按常规出牌”的弥漫性大B细胞淋巴瘤。为帮助大家拓展视野，我们将该报道编译介绍如下。

病例展示

患者女性，66岁，既往史无特殊，因突发腹痛10天，结膜、口腔粘膜、皮肤等处弥漫性黄疸3-4天入院。实验室检查总胆红素、谷草转氨酶、碱性磷酸酶均升高。腹部超声示胆总管扩张，直径1.4cm；胰管扩张，直径3.0cm。盆腹腔CT示肝内、肝外胆管重度扩张，胰管扩张；门静脉周围、腹膜后、肠系膜等处广泛淋巴结肿大；未见明显占位，因此考虑壶腹周围隐匿性恶性肿瘤。胸部CT示双肺各肺叶中均可见大量毛玻璃样及实性结节，病灶最大者直径5mm。

内镜下逆行胰胆管造影，见壶腹周围巨大憩室，远端胆管重度狭窄；行括约肌切开术，狭窄处置入支架，并刷片送病理检查；病理回报可见伴轻度非典型的导管上皮。

临床考虑壶腹周围巨大憩室可能是胆道狭窄的原因，因此拟行Whipple手术（胰-十二指肠切除）。术中送检肠系膜肿大淋巴结一枚行冰冻切片，以排除转移癌。病理检查淋巴结轻度增大（1.0cm），淋巴结结构破坏，主要表现为模糊的结节状；局灶可见较大的非典型细胞呈巢状、簇状，形似转移性腺癌。

图1.术中送检肠系膜肿大淋巴结冰冻切片，可见显著窦内生长模式，类似转移性腺癌。

图2.常规切片，仍可见显著窦内生长模式。

如确诊为转移性胰腺癌，则属于手术禁忌。同外科医师讨论，临床决定暂停手术，等待常规结果；同时要求临床再送淋巴结备做淋巴瘤相关流式检查，送检肝动脉淋巴结，镜下所见同前。

常规切片检查出乎意料，竟然为具有四种独特形态表现的淋巴瘤！大部分为弥漫性大B细胞淋巴瘤，瘤细胞体积较大，形成膨胀性结节；细胞核卵圆形至不规则，染色质呈空泡状，可见一至多个小核仁，胞质量中等，核分裂显著。免疫组化，这部分肿瘤呈生发中心表型，CD20阳性，CD10弱阳性，Bcl2、Bcl6均阳性，MUM1部分阳性，Ki-67增殖指数约70%；不表达CD5、cyclinD1、CD23、CD30及MYC。

图3.常规切片，淋巴瘤镜下表现。

另有部分病灶，较大的淋巴瘤细胞呈显著窦内生长模式，瘤细胞形成具有黏附性的圆形或不规则巢状，这也是冰冻切片中形似转移癌的原因。部分细胞巢中可见巨噬细胞吞噬的显著核碎片，形成假腺样结构，更是形似转移性低分化胰腺癌。这些细胞的免疫组化结果与弥漫性大B细胞淋巴瘤近似，但CD10弥漫阳性；同时并不表达AE1/AE3。免疫组化D2-40可显示显著窦内生长。

图4.常规切片，呈假腺样、筛状表现的淋巴瘤区域。

图5.免疫组化CD20，弥漫性淋巴瘤部分及窦内生长的淋巴瘤部分均为阳性。

图6.免疫组化D2-40，可见肿瘤细胞显著窦内生长。

淋巴结其余部分呈3B级滤泡性淋巴瘤，CD21及CD23免疫组化表明滤泡树突细胞网不完整。弥漫性大B细胞淋巴瘤周围局灶为深染的单型性小淋巴细胞，为弥漫性生长的1-2级滤泡性淋巴瘤。

讨论

呈显著窦内生长的淋巴瘤主要为间变性大细胞淋巴瘤，此前也有报道称CD30阳性的弥漫性大B细胞淋巴瘤可出现这一特征。如本例这样主要呈窦内生长的弥漫性大B细胞淋巴瘤非常少见。影像学上，淋巴瘤可类似广泛转移性肿瘤；本例的临床表现也高度怀疑胰腺肿瘤所致的梗阻性黄疸，因此很难从临床进行鉴别。希望本例能够引起大家的注意，对于淋巴结窦内弥漫性浸润的较大肿瘤细胞，除常规考虑转移癌外，还应仔细评估整个淋巴结的结构、肿瘤细胞的细节，并辅以必要的免疫组化等其他检查，排除窦内生长为主的淋巴瘤。

参考文献

YauD,AronM.DiffuseLargeB-CellLymphomaWithStrikingIntrasinusoidalPseudoglandularGrowthPatternasaDiagnosticDilemmaMimickingMetastaticPoorlyDifferentiatedPancreaticAdenocarcinomainanIntraabdominalLymphNode[J].Internationaljournalofsurgicalpathology,:.

DOI:10./