陈小兵教授合理应用现有治疗手段,做好消化

日前“不忘初星，践行前沿”——第三届领星肿瘤精准医疗国际峰会在上海盛大召开。海内外肿瘤临床专家齐聚上海，就精准诊疗最新发展、新型医学概念与医疗模式以及精准诊疗临床实践展开深入探讨，讨论内容覆盖产、学、研、医、用的各个环节，共谋精准医疗未来。

会中「医悦汇」医院陈小兵教授进行专访，分享精准医疗时代下消化道肿瘤的诊断与治疗策略，同时分享消化道肿瘤的预防经验。

医院陈小兵教授

晚期胃癌患者进行化疗时，是否可以联合放疗、靶向治疗进行治疗？其介入时机应当如何判断？

在消化道肿瘤中，胃癌最大的特点体现为“三高三低”：“三高”即发病率高、中晚期比例高、死亡率高；“三低”即早诊率低、规范化治疗率低、治愈率低（保障水平低）。在河南省，胃癌发病率高居所有肿瘤的第二位，患者确诊之后中晚期比例高，难以达到理想治疗效果，同时由于目前治疗胃癌的相关药物和检测手段等并没有完全纳入医保，因而造成了胃癌“三高三低”的境况。

医院中，化疗仍是胃癌治疗的主要治疗手段之一。但是按照目前各大指南和规范来看，胃癌治疗应是化疗联合靶向治疗进行，同时要求进行精准的检测，如HER2检测等。随着精准医学时代的发展，靶向治疗和免疫治疗已经成为化疗的有效补充，成为其左膀右臂。但由于经济条件和医疗水平的限制，医院，医院，医院，无法进行相关检测，医疗保障水平较低。以胃癌为例，现在比较公认的四大预测治疗，分别是针对EBV病毒检测，此类检测需要特殊的试剂盒，医院不能实现；针对错配修复基因（MMR）检测，判断其为MSI-H、MSI-L或MSS；针对PD-L1表达的检测；针对肿瘤突变负荷（TMB）的检测，此医院无法进行，ctDNA监测则更难。这些现状困扰了胃癌的临床诊疗。

理想状态下，晚期胃癌的化疗需要用好“五虎上将”——紫杉类，铂类，伊立替康类，蒽环类和氟脲嘧啶类，其中氟脲嘧啶类药物是胃癌化疗的核心药物。目前上市的氟尿嘧啶类药物有三大类——氟脲嘧啶针，卡培他滨片和替吉奥胶囊，此类药物可以与铂类、紫杉类、蒽环类、伊立替康类组合，形成多药方案。

胃癌的放射治疗是中国特色，在中国，不能手术的胃癌病人放疗占据一席之地，尤其在免疫时代到来之后，大家普遍认为化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗可以四位一体，共同构成了非手术治疗，与手术治疗互为伯仲。放疗作为一种核心的治疗手段，对淋巴结肿大，特别是腹膜后淋巴结肿大、肝胃间淋巴结肿大的晚期胃癌患者有较好的治疗效果。

现阶段，胃癌靶向治疗前至少需要进行HER2检测，除此之外，我们最近也在探索，是否也能像肠癌患者一样，进行KRAS/NRAS/BRAF等其他指标的检测。临床实践中我们发现，有一些胃癌病人，如果KRAS/NRAS/BRAF均为野生型，使用西妥昔单抗能够取得良好。

化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗使用的时机需要平衡临床规范和个体、循证和经验的关系。在临床中我总结了16字使用方针——遵循指南，参考经验，结合意愿，精准决策。目前胃癌相关指南中明确指出，患者检测后HER2呈阳性，可使用化疗联合靶向治疗，HER2阴性则可单用化疗，一线治疗使用赫赛汀，二线治疗使用雷莫芦单抗，三线治疗可用阿帕替尼。但事实上仍然有一个问题困扰着大家，就是如何将这些药物联合使用，这就要参考临床医生们的经验，互相学习，取长补短，同时结合病人的治疗意愿、经济实力等，最终做出个体化的精准治疗决策。

ctDNA监测作为一种新兴的液体活检手段，其应用前景不可忽视。请您分享一下在晚期胃癌领域，ctDNA监测的应用现状如何？其能否作为一种临床标准检测依据？

精准治疗，诊断先行；精准诊断，检测先行；精准检测，分析先行。在这些环节中，都需要新型技术手段的发展。现阶段检测手段中，发展较快的就是全外显子组检测和ctDNA监测。ctDNA监测的最大特点就是操作便捷，无创，无痛苦，而面临的最大挑战就是经济问题，检测费用昂贵让患者望而却步。

如果患者经济条件允许，我还是会建议他进行全外显子组和ctDNA监测，双管齐下。在检测结果出炉之前，先进行初步治疗，边诊边治。检测结果出来之后，根据结果对照现有方案，从而判断方案是否合理。如果出现检测结果与用药方案完全冲突的情况，我们还是要遵循真实世界情况，评估现有方案是否使患者获益，假定此方案并没有被精准检测所推荐，但是它真实有效，我们仍然可以采用此方案，但这类情形出现概率较小。往往检测结果与真实世界使用方案相悖时，患者病情并不能从原有方案中得到病情缓解，此时则需要果断更换方案。

总体来看，ctDNA监测是一支“潜力股”，我们还需要积累更多临床经验，在实战中去评估检测手段，更好地服务患者。

基因检测公司琳琅满目，如何进行合适的选择成为困扰临床医生的话题。您在临床中选择检测平台主要考量哪些因素？领星生物在检测方面的优势有哪些？

近些年，基因检测公司大量涌现，临床选择成为难题。我认为检测公司应同时满足以下三个条件，第一，检测技术有保障；第二，检测结果解读需科学、全面、深入、系统，不能留于表面；第三，我们希望报告解读通俗易懂，使用科普的语言，让患者和医生都能读懂。为了满足临床需求，检测范围越全面越好，越系统越好。如果患者经济条件允许，我认为检测越深度越好，越全面越好，越系统越好。

领星生物提供的全外显子检测能够覆盖约个外显子，且他们对于报告的解读是科学严谨，系统深入的。在临床实践中间我的团队曾遇到过一例非常罕见的肿瘤患者，肝脏部位的肉瘤样癌，它的治疗没有明确的规范和指南，因此必须采用精准检测，确定治疗方案。通过领星的检测之后，我们发现患者具有明显的基因突变，且有对应药物进行治疗，于是我们尝试进行了靶向治疗，取得了不错疗效。原本患者被预测生存时间不超过一年，但现在病人已经生存近三年，现在仍在世。

总体而言，我希望基因检测公司能够提供安全、有效的检测，价格上越经济越好，能够满足更多患者的检测要求。

您长期致力于消化道肿瘤科普宣传，在肿瘤防治领域建树颇丰。在第25届全国肿瘤防治宣传周来临之际，请您分享一下预防胃肠肿瘤发生的小贴士。

在河南省，恶性肿瘤死亡排前五位中，消化道肿瘤占据四席。由此可见消化道肿瘤的防治任务任重道远。随着“健康中国”理念的不断深入，大家也逐步意识到必须要把以疾病治疗为中心转变为以健康促进为中心。肿瘤防控，科普先行；科普先行。贵在基层，我们应对基层医生、医务工作者宣传防癌理念，渗透防癌知识。

以消化道肿瘤为例，绝大部分消化道肿瘤是可防可控的，因为它是一种生活方式疾病，与生活方式息息相关。不健康的饮食习惯，不健康的运动方式和不健康的一种心态都是导致消化道肿瘤的因素。

胃癌作为上消化道癌症的代表，东方国家多发，因为胃癌的高发与食物粗、硬，吃过烫的食物、吃饭过快有关。同时，我们更加需要警惕霉变食物和酸菜。长期储存不当的食物会发霉，而中国很多地方的百姓不舍得扔，将其洗净或高压蒸煮，就直接食用。酸菜等腌制类食物硝酸盐含量高，也会引发胃癌或食管癌。肠癌的发生与高蛋白、高脂肪、高热量、低纤维素、低维生素、低天然食物的摄入有关。

此外，不得不提到的是如何科学看待幽门螺旋杆菌与胃癌的关系。我认为，两个极端不要走，不要放弃，不要治疗过度，因人而异。如果有临床症状，严重影响生活，则一定要科学处理，但是不能把幽门螺旋杆菌感染作为马上根治的条件，有选择的个体化治疗。

总结来看，预防消化道肿瘤应坚持饮食多样化、天然化、平衡化，每天食用不低于18种食物，尽量远离高加工食品，避免挑食和暴饮暴食。少吃多餐，细嚼慢咽，三四五顿，七八分饱，在此基础上适当锻炼，远离宅的生活，每天运动一次，每次运动不低于30分钟，运动过后年龄加心率不要大于，每周五次。同时保持好的心态，乐观生活，响应国家号召，美化环境，绿水青山。

专家简介

陈小兵教授

医学博士、主任医师，郑州大学教授、博导，医院肿瘤内科副主任、消化内二主任，国务院特殊津贴专家、河南省优秀专家、省学术技术带头人，教育部学位论文评审专家，国家自然科学基金一审评审专家，曾公派哈佛大学医学院、挪威奥斯陆大学、清华大学研修。

中华医学会肿瘤学分会胰腺癌学组、姑息治疗学组全国委员，中国抗癌协会肿瘤防治科普专业委员会全国常委，中国抗癌协会肿瘤精准治疗、肿瘤营养专委会全国委员，中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学专委会全国委员，中国临床肿瘤学会胰腺癌专家委员会全国委员青委会副主任委员，中国临床肿瘤学会胆道肿瘤专家委员会全国委员，医院学会精准医学与肿瘤MDT专委会全国常委，中国医师协会中西医结合医师分会肿瘤病学专委会全国常委，中国生物医学工程学会肿瘤靶向技术分会常务委员。

河南五四青年奖章、省青年科技奖、省杰出青年基金获得者，河南省健康素养促进大使，河南广播电视台《名医在线》《健康河南》《都市大医生》专家团成员，河南医学会医学科普分会副主任委员，河南省抗癌协会理事兼科普工作部部长，河南省首席科普专家、河南省全民科学素质工作先进个人、河南省医学科普工作先进个人、中国科协、人民日报社联合授予“中国十大科学传播人物”。