肠癌案例中高位直肠腺癌伴腹膜后淋巴结

腹膜转移是结直肠癌患者常见的转移类型。初诊时结直肠癌腹膜后淋巴结转移的病例相对较少。同时，结直肠癌腹膜转移与结直肠癌其他部位转移相比生存预后更差，5年生存期只有10%左右，原因主要是存在“"腹膜-血浆屏障”，化疗时进入腹腔内的化疗药较少，对腹腔内游离癌细胞的杀灭作用有限，因此治疗失败的主要原因仍然为腹腔内播散，导致腹腔转移极易复发。与肝、肺等部位转移明显不同的是腹膜转移通常对患者的生活质量有很大的影响，患者常常只要有轻微的腹膜转移或少量腹水就可以引起明显的症状，因此，对腹膜转移的有效治疗能极大的提高患者的生存质量。为此，华中科技大学同医院MDT团队为您带来一例中高位直肠腺癌伴腹膜后淋巴结转移病例分享。

病例详情

基本情况

患者，男，55岁，

主诉：便血10月余，.05出现暗黑色血便，无便秘腹泻等不适，不伴食欲下降、恶心、发热，近期次数增多，大便刺激症状明显，肛门疼痛及刺激症状较前加重。

既往史：高血压病史10年，口服降压药控制良好。

个人史：低分子右旋糖苷过敏史。

家族史：否认肝炎、糖尿病、心脏病等，否认家族史。

初步检查

体格检查：提供神清，浅表淋巴结未及。心肺听诊无异常。腹平软，肝脾肋下未扪及，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常，5次/分

辅助检查：BMI：.5kg/m2，ADL：I级，ECOG：1分，BSA：1.64m2。

血常规HBg/L，血生化正常，肝炎阴性，粪常规隐血：阳性。

CEA69.14↑ng/mL；CA.0↑U/mL，胸部CT正常，肝脏MRI正常

RAS、BRAF野生型，MSS。

肠镜检查：距肛门10-15cm见一新生物，表面溃烂出血，局部肠管狭窄，内镜尚可勉强通过，活检质脆。

肠镜病理：活检：（直肠）腺癌

.03腹部CT、肝脏MRI：

影像学检查

.3盆腔MRI：

盆腔MRI检查

临床诊断

中高位直肠腺癌cT4NM1a（腹膜后淋巴结）IVa期MRF(+)，EMVI(+)。

临床分期：

原发灶：中高位直肠癌，局部进展期，MRF（+），EMVI（+），无梗阻及不可控出血症状，ESMO风险度分级为极差。

腹膜后淋巴结：技术上初始可切除。

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MDT讨论

治疗目标：根治。

治疗策略：术前治疗（CRT）+手术+术后治疗。

诊疗经过

.3.1-.5.mFOLFOX6方案化疗4周期，疗效PR。

II度骨髓抑制，I度胃肠道反应，I度神经毒性，无腹泻，ECOG：1分。

肝脏MRI、胸部CT未见转移灶。

化疗前后MRI检查

化疗前后MRI检查

化疗前后MRI检查

.05.16-.06.9CRT

直肠瘤床区DT50.4Gy/8F+腹膜后淋巴结区DT59.4Gy/33F，卡培他滨同步。

.07.14-.08.15mFOLFOX6方案化疗3周期，

II度骨髓抑制，I度胃肠道反应，I度神经毒性，无腹泻。

CEA、CA逐渐下降至正常。

肿瘤标志物：

肿瘤标志物变化情况

疗效评价：

影像学检查

.07盆腔MRI：

盆腔MRI检查

.08腹部CT：

腹部CT检查

疗效评价：PR。

下一步治疗策略讨论：

下一步治疗目的：根治。

策略：手术；术后化疗。

.08.31腹腔镜辅助下直肠癌根治术+胃肿瘤切除术。

术中见：直肠肿块位于腹膜返折平面，直肠前壁，约4x4cm大小，似已侵犯全层，直肠-乙状结肠肠壁及系膜呈放疗后水肿增厚表现，直结肠系膜似可探及肿大淋巴结；术中未探及明显腹膜后肿大淋巴结。胃体上部大弯侧可及约1cm大小肿块，未侵及浆膜，边界清楚。肝脏、盆腔、小肠系膜、大网膜未探及明显转移病灶。

术后病理：

大体病理：肠管长11cm，距一侧断端3cm处肠黏膜面见一4*3cm环形溃疡，切面灰白，余黏膜面光滑。胃黏膜组织*0.8*0.8cm，切面见直径1cm灰白结节，界限尚清，质韧。

病理：（直肠肿瘤加吻合环）送检肠管于溃疡处全部取材制片，镜下主呈慢性溃疡改变，切片中未见明确的肿瘤性病变。TRG0（Ryan法）。肠周围淋巴结13枚镜下均未见癌。脉管内癌栓（-），神经侵犯（-），标本上下切缘均（-），环周切缘（-）。

免疫组化：PCK（-），EMA（-），CK7（-），CK0（-），CDX（-），HER（0），Ki-67（LI3%）。

病理分期：ypT0N0cMx（WildtypeRAS、BRAF,MSS）。

病理检查

病理：（胃）极低危险程度胃肠道间质瘤（肿瘤位于黏膜下，直径约1cm，瘤细胞呈梭形，无明显异型，未见坏死，核分裂计数约1个/50HPF）。

免疫组化：CD（+），CD34（+），DOG1（+），Caldesmon（+），SDHB（+）。

病理检查

术后治疗：

.9.14-.11.9mFOLFOX6方案化疗5周期，I度骨髓抑制，I度胃肠道反应，I度神经毒性，无腹泻，ECOG：1分。

肿瘤标志物：

肿瘤标志物变化情况

术后复查：

病灶变化情况

疗效评价：PD。

下一步治疗策略讨论：

下一步治疗目的：NED；

MDT策略：全身治疗+腹膜后淋巴结区LAT治疗。

.05-.11FOLFIRI+贝伐珠单抗化疗1周期，疗效SD。

.1-.05卡培他滨+贝伐珠单抗维持，疗效SD。

II度骨髓抑制，I度胃肠道反应，I度手足综合征，无腹泻。

ECOG：1分。

肿瘤标志物：

肿瘤标志物变化情况

化疗期间影像：

化疗期间影像学检查

.05腹部MRI：

腹部MRI检查

.05PET-CT检查：

PET-CT检查

.06.0腹膜后淋巴结切除术。

术中见：腹膜后肿块位于腹主动脉左侧，左肾动静脉下方，质硬，活动度差，周围边界欠清。肝脏、盆腔、小肠系膜、大网膜未探及明显转移病灶。

术后病理：

病理：（腹膜后肿物）转移性腺癌，结合免疫组化结果及临床病史，符合直肠癌转移。

免疫组化：CK0（+），Villin（+），CDX（+），PMS（+），MLH1（+），MSH（+），MSH6（+），VEGF（-），Her-（0），CD（-），DOG1（-），CK7（-），P53（散在+），Ki-67（LI80%）。

WildtypeRAS、BRAF。

病理检查

.07.0至今：卡培他滨+贝伐珠单抗维持。

疗效评价：NED。I度骨髓抑制，I度胃肠道反应，I度手足综合征，无腹泻。

ECOG：1分。

肿瘤标志物：

肿瘤标志物变化情况

.11腹部CT：

腹部CT检查

.07腹部CT：

腹部CT检查

肿瘤标志物：

肿瘤标志物变化情况

病程回顾

病程回顾

病例小结

此病例是直肠癌野生腹膜转移，从长期生存来看，转化很难。贝伐珠单抗属于作用于肿瘤微环境的药物，用贝伐珠单抗是不错的选择。而且此病例也印证了贝伐珠单抗可以显著提升mCRC腹膜转移患者的生存获益。

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