关于铂敏感复发卵巢癌二次减瘤术的讨论

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晚期卵巢癌初次减瘤术时是否需要做临床阴性淋巴结的切除，而铂敏感复发的卵巢癌患者又是否能从二次减瘤术中获益？这里，我们推出最近刘继红教授和一位医生的互动讨论，供大家参考。

小H医生：刘教授，我经常发现晚期卵巢癌经满意减灭术（R0）后，未行腹膜后淋巴结清扫（术中触及不肿大），3年左右后全身淋巴结复发，PET/CT未发现其他地方复发灶，当时就进行淋巴结切除是否会好些？

谢谢你！你的问题正是前瞻性随机对照研究——LION研究的结果可以回答的。我们对没有清扫的、后来淋巴结转移复发的病人会很注意，后悔当初没有清扫。但是我们也应该注意和反思：1）大部分（70%）的晚期卵巢癌病人初次手术时做了淋巴结清扫后来也出现了复发；2）而清扫了淋巴结的病人只有20%左右有淋巴结转移，且其中仍有少部分后来又出现了淋巴结转移复发（腹膜后或远处）；3）我们的感觉是有偏倚的，要证实或否定这种感觉最好的办法是随机对照临床研究。LION研究就是这样一个设计科学的RCT研究，其结论是，对晚期卵巢癌初次手术时清扫或不清扫临床阴性的淋巴结，患者的生存结局是一样的，特别是总生存期没有差别。

我一直有这样的观点，对于像你说的这种病人，如果首次手术时，术前和术中均未发现淋巴结肿大，就不清扫，但是要密切随访，一旦发现淋巴结转移再做清扫（当然会有个别病人一旦复发就是全身性的），这样可以让大部分（约80%）的病人在初次手术时避免不必要的系统淋巴结切除。而由于腹膜后间隙未打开过，出现淋巴结转移后再手术也不困难。关键是不影响总的生存。拙见供你参考。

小H医生：我非常认同刘教授的观点，初次手术清扫淋巴结后，淋巴结区域再复发病人的手术非常困难，肿大淋巴结与血管粘连紧密，像结冰一样没有间隙，没有清扫过的淋巴结复发，即使6-8cm也能顺利切下来并达R0,术后加化疗。但按照最近《新英格兰医学杂志》上的研究结果，关于铂敏感复发患者手术治疗达R0也只是改善PFS，OS并不获益，似乎没有必要二次减瘤手术。小何个人认为对淋巴结复发也不好明确什么时候开始化疗。由于导致卵巢癌患者死亡的重要原因是肠梗阻而不是淋巴结复发，所以对淋巴结复发病人我们是不是可以进行一个临床试验呢？请刘教授指正！

复发卵巢癌病人的异质性大，混杂因素太多，单纯淋巴结复发而没有腹膜复发的病例很少，如果不手术也很难确定有没有小的腹膜病灶，开展临床试验困难。我们等待一下DESKTOPIII的结果（现在这个研究的OS结果尚未成熟），可能与新英格兰医学杂志发表的GOG的结果不一样。

小H医生：DESKTOPIII也是大样本前瞻性研究，认为达到R0手术对铂敏感复发性卵巢癌有获益，与近期发在新英格兰医学杂志上的铂敏感复发卵巢癌R0手术价值不高是矛盾的，而最新版NCCN指南还是主张复发铂敏感患者的行R0减瘤手术！

这主要就是因为复发卵巢癌的个体差异很大，病例的异质性大，而DESKTOPIII入组标准严，要符合AGOscore（阳性）才能入组，因此我更期待这个研究的结果。也因而更加强调，复发卵巢癌的治疗需要个体化的决策。

小H医生：刘教授！我认为近期《新英格兰医学杂志》发表的关于复发卵巢癌手术的文章也存在问题：1）入组病例主要为韩国和美国人，日本2例，无中国人；2）入组病例的病灶不大，此时不容易耐药（G0及耐药细胞少）；3）大多数病人化疗都加了贝伐单抗，可能抵消手术价值。个人意见，不对请指正。

你分析的对！这些是GOG研究的问题。评价手术治疗效果的临床研究是非常困难的，因为会有很多的混淆因素和偏倚。比如随着PARP抑制剂等靶向药物的使用，如果在研究组和对照组使用这些药物治疗的比例差别很大，就必然会影响生存结局。对复发卵巢癌的研究结果如何解读，需要认真研读细节，全面分析。

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