误诊的宫颈癌肺转移瘤化疗后ldquo

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文章来源：中国临床医学影像杂志，，31（10）：-

作者：范随，武柏林

含气囊腔样转移瘤作为非典型肺转移瘤的一部分，在日常诊断工作中常易被忽略或漏诊。本例患者最初CT拟诊两肺散在含气囊腔，短期复查发现囊腔呈“气泡样”逐渐扩大，追问病史并追踪原片发现肺内病变均为宫颈癌肺内转移瘤。此种情况罕见且极易误诊，总结如下。

病例女，53岁。3月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为黄色黏痰，约20mL/d，无痰中带血。1月前患者上述症状加重，咳痰量较前增加，为进一步检查入院。既往宫颈癌根治术后5年。

入院查体：体温36.4°，脉搏88次/min，呼吸20次/min，血压/84mmHg（1mmHg≈0.kPa），BMI18.44kg/m2，肺部无明显阳性体征。

辅助检查：红细胞计数3.73×L-1，白细胞计数7.00×L-1，血小板×L-1，血红蛋白g/L，中性粒细胞百分率61.10%，单核细胞百分率10.30%，单核细胞绝对值0.70×L-1。超敏C反应蛋白1.4mg/L。尿常规、便常规、凝血功能均正常。一般细菌涂片检查+结核菌涂片检查+真菌涂片检查、结核分枝杆菌基因检测：阴性。乙肝表面抗体及核心抗体：阳性。降钙素原测定0.01ng/mL。CA-.98u/mL。

患者6月前行胸部CT检查（图1a~1d）：可见两肺散发结节、小斑片样密度增高影，大者位于左肺上叶尖后段，最大横径约2.3cm，呈浅分叶状；左肺下叶散在小空洞病变，壁较厚，不光整，外缘毛糙，大者横径约1.0cm，部分空洞带有小的壁结节。3月前胸部复查CT，示原两肺结节转变为含气囊腔样病变，大部病变没有明显壁结节，极具迷惑性（图2a~2d）。

CT引导下左肺上叶尖后段病变穿刺活检，病理结果：（肺穿刺，活检）鳞状细胞癌，结合病史和免疫组化表型，符合子宫颈癌转移。免疫组化结果：CK5/6（+），Ki-67（+50%），P16（弥漫+），P63（+），Syn（-）。诊断为宫颈鳞癌根治术后Ⅳ期双肺转移。

患者1月前再次因化疗入院，复查CA-：14.7u/mL。行胸部CT复查（图3a~3d）：与3月前比较示：两肺散在含气囊腔样病变，大部分较前增大，大者位于左肺上叶，最大横径约4.3cm，所有肺内“气泡样”未见明确壁结节或软组织成分。

图1a~1d6月前胸部CT，示两肺散在小结节或斑片影，随机分布，左肺下叶病变伴小空洞。图2a~2d3月前胸部CT复查，示原两肺结节转变为含气囊腔样病变，大部病变没有明显壁结节，极具迷惑性。图3a~3d1月前胸部CT复查，示上述病变呈气泡样逐渐扩大，单次检查很难诊断为转移瘤。

讨论该患者拟行第4周期化疗入院行首次胸部CT检查。因申请单提示的信息有限，胸部CT诊断医师并不了解其宫颈癌及肺内多发转移瘤的病史，故首诊肺内多发含气囊腔。其时右肺下叶前基底段膈顶上方囊腔样病变带有小的壁结节，但并未引起重视。1月前在我院行第二次胸部CT复查，发现肺内含气囊腔样病变逐渐扩大，难以用常见的肺内囊腔样病变解释，追问病史，且对比患者自带外院胸部CT，发现肺内含气囊腔样病变6月前均为肺内小结节或小空洞样病变，符合转移瘤特征。随化疗进程，肺内结节逐步变为空洞，空洞壁逐渐变薄，体积呈“气泡样”逐渐扩大。如果不了解既往资料，此时的肺内病变很难联想到转移瘤，相反更容易诊断为继发于结缔组织病或Birt-Hogg-Dube综合征等疾病的肺内含气囊腔样病变，误诊难以避免。

肺内散发的薄壁含气囊腔样病变应与淋巴管平滑肌瘤病、Birt-Hogg-Dube综合征、淋巴细胞性间质性肺炎、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、干燥综合征或系统性红斑狼疮等结缔组织病相关肺内气囊性病变等病变相鉴别[1-5]。淋巴管平滑肌瘤病主要见于育龄期妇女，特征表现为双肺弥漫分布的大小不等薄壁囊腔，形态为圆形或类圆形，壁薄光滑而完整，囊壁无结节，囊状影之间肺野正常。肺尖和肺底区同时受累。可伴气胸、胸腔积液、胸导管扩张、淋巴结肿大及心包积液等。Birt-Hogg-Dube综合征除了肺部改变还有皮肤多发性纤维毛囊瘤、肾脏肿瘤性病变等，确诊需在临床诊断基础上行FLCN基因检测。淋巴细胞性间质性肺炎多数为继发，少为特发，表现为沿支气管血管束及胸膜下分布的薄壁囊泡，双肺下叶分布为主，伴或不伴磨玻璃影、支气管血管束增粗、小叶间隔增厚、肺门和纵隔淋巴结肿大。朗格汉斯细胞组织细胞增生症常见发病人群为吸烟青中年男性，上肺为著，肋膈角区不受累，囊形态怪异多变，囊腔壁厚薄不均匀。结缔组织病相关的肺内含气囊腔改变有的学者将其归于淋巴细胞间质肺炎，肺内表现与本病例后两次CT极其相似，鉴别需要结合病史。但无论上述哪种疾病，肺内含气囊腔样病变都不会在短期内呈“气泡样”明显扩大。

宫颈癌是最常见的女性生殖系统肿瘤，肺部是宫颈癌血行转移的主要器官，约占宫颈癌血行转移癌中的20%~30%[6-9]。宫颈癌肺转移大多数情况下具有典型的转移瘤影像特征，但也有一部分CT表现不典型，主要表现为空洞、钙化、合并气胸、胸腔积液等。空洞性病变倾向于分布在胸膜下或叶间裂下，越靠近胸膜空洞越小，形态圆形或类圆形，洞壁厚薄不均[10-14]。空洞型肺转移瘤的成因尚不完全明确，可能与鳞癌中心角化物排空、腺癌黏液样退变后黏液排空、肿瘤血供不足引起坏死、肿瘤继发脓肿、化疗等机制有关，但无一种机制能解释全部现象[15]。也有学者认为空洞可能是化疗的直接反应[16]，但尚不清楚其机制。本例患者在经过紫杉醇/卡铂+贝伐珠单抗方案治疗后，肺内转移瘤形态、大小明显变化，最初的软组织密度结节演变为含气囊腔，软组织成分缩小或消失，但是后两次复查肺内囊腔“气泡样”持续扩大而不是像我们期望的那样缩小或消失，同时患者其他部位无新增转移瘤，体重增加，一般状况良好，CA-保持在较低水平，综合考虑认为化疗有效[17-18]。但肺内病变“气泡样”持续扩大的原因还有待于进一步研究。

复习文献，宫颈癌肺转移瘤化疗后呈“气泡”样改变，并随化疗进程囊壁越来越菲薄，囊腔逐渐扩大。这种影像学表现极具迷惑性，放射科医生应了解少见转移瘤影像特征以避免误诊，更应努力结合临床了解特殊患者临床上的来龙去脉，才能使我们给出的影像诊断更有价值。

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