独一无二的会诊华氏巨球蛋白血症专场开

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独一无二的会诊MCL专场（沪浙站）已于年2月2日完美落下帷幕，迎着牛年春节的喜气，独一无二的会诊年后首场会议于2月21日即将举行，此次会议汇集多位血液领域权威专家以及淋巴瘤领域医生共同探讨华氏巨球蛋白血症疑难病例以及诊疗方案，分级诊疗，远程会诊，多学科，更精准，敬请期待！2月2日MCL会诊精彩回顾

独一无二的会诊MCL专场（沪浙站）已于年2月2日盛大开启，由浙江大医院钱文斌医院童向民教授担任本次会议的主席，多位套细胞淋巴瘤领域权威专家一同在线与您共同探讨套细胞淋巴瘤老年疑难病例诊疗方案。远程会诊，经验交流，更快捷便利，敬请期待！

套细胞淋巴瘤的治疗进展

套细胞淋巴瘤疾病概述

套细胞淋巴瘤是一类罕见且容易复发的疾病，主要特征为存在CCND1阳性，中位年龄65岁，男性：女性为3:1，大部分患者会有胃肠道的累及，以及部分患者出现骨髓的累及等。

套细胞淋巴瘤的危险分层

?　　MIPI评分

MIPI是患者最为常用的评分标准，根据患者的年龄、ECOG、LDH以及白细胞的数量等可以分为低危（0-3）、中危（4-5）和高危（6-11）。高危患者的总体生存预后会变差。

?　　MIPI-c评分

根据患者Ki67的指数分为MIPI-c低危、低中危、高中危、高危。Ki67指数＞30%，危险分级会升高半个等级。

?　　TP53缺失

在接受含大剂量阿糖胞苷免疫化疗+ASCT治疗的年轻MCL患者中，TP53缺失是独立于MIPI和Ki-67的OS不良预后因素。

套细胞淋巴瘤的管理

对于年轻的患者，目前国际上认为可以考虑大剂量的阿糖胞苷的方案联合自体移植（MCL-2研究），可以显著改善患者OS。但是一项10年的回顾性研究里面可以看到，虽然自体移植改善了患者的PFS，但6年的PFS只有10%-15%。其他前瞻性研究也指出，仍然会有一半的患者在3年的时候会复发，所以移植是不是套细胞淋巴瘤一个必须的治疗手段呢？在年EHA上的一项研究显示：强化疗后，对于CMR和MRD阴性的患者进行移植和不移植的患者相比，两组患者的总生存时间（OS）和无病进展时间（PFS）无统计学差异。因此，对于CMR和MRD阴性的患者，是否还需要进行自体移植呢，这需要我们临床医生进一步思考以及前瞻性的随机对照研究来进行验证。

此外，EHA的一项真实世界研究：对比R-B、R-CHOP和NordicMCL2预后，结果明显：与R-CHOP/CHOPE方案相比，MCL2和R-B方案的生存率较高。因此对于老年患者，R-B方案毒副反应更低，疗效上也更优于R-CHOP，可以作为一个优效的选择。

复发难治性套细胞淋巴瘤的治疗

MCL是所有NHL中预后最差的亚型之一，目前尚不能治愈一线治疗应答率虽较高（60%-97%），但大部分患者随时间复发，复发难治性套细胞淋巴瘤仍是治疗难题。BTKorCART作为目前国际上通用的两种治疗选择，到底该如何进行选择？

*BTK抑制剂

年，伊布替尼单药治疗有效率达到68%；在随后年的长期随访中，2年PFS达到31%，2年OS达到47%；年，伊布替尼联合利妥昔单抗，患者的总有效率得到进一步提高，达到88%，优于单药治疗。

医院一例复发MCL经过RhyperCVAD-B方案治疗后中枢进展的患者，经过伊布替尼单药治疗后达到CR：

医院伊布替尼治疗22例复发MCL的数据总结：最长PFS为35.7个月，ORR为58.8%。

此外，在联合治疗方面，年的一项研究显示：伊布替尼单药对TP53突变的MCL疗效不佳，但伊布替尼联合BCL-2抑制剂效果佳，CR率达到70%。ZUMA-2研究显示：对于复发难治的患者，CAR-T治疗也是不错的治疗选择，15个月PFS率为75%。目前为止报道的BTKi治疗失败后MCL患者的最佳缓解率，可达93%。

总结

MCL是一个侵袭性、容易复发的一个疾病，而且复发不可避免。对于复发患者的药物选择，从目前国际研究进展来看，我们根据分子学表现及细胞生物学表现来选择相应的治疗。对于TP53正常的患者及非母细胞样变的患者，化疗等可以获得很好的疗效；对于TP53突变患者及非母细胞样变的患者，可以选择BTK抑制剂联合BCL-2抑制剂等来进行治疗；对于BTK治疗无效的患者，CAR-T也是不错的选择。应用CAR-T治疗前，伊布替尼的应用可以改善患者CAR-T治疗疗效，从而获得更好的效果。

MDT会诊病例研讨1

73岁男性患者，因“确诊套细胞淋巴瘤9月余，

鼻出血2周”于.2入院。

Q:.6确诊套细胞白血病

血常规：白细胞35.1*10^9/L,淋巴细胞数31.9*10^9/L，血红蛋白68g/l，血小板83*10^9/L。

PET/CT：

1.脾大、FDG代谢增高（SUVmax2.7），请结合临床。

2.右侧腹股沟淋巴结肿大FDG代谢增高，必要时穿刺活检。（SUVmax3.2）。

骨髓常规：涂片可见异常淋巴细胞占80%，考虑淋巴瘤细胞。

骨髓流式：异常B淋巴细胞约占总数的65.39%，λ单型性弱表达，CD5+，sIgM++，CD22+，CD20++,CD10-，CD23-，FMC7+，CD-，CD11c-，CD25-，CD-，单纯流式表型不排除MCL可能。

骨髓活检：B淋巴细胞性淋巴瘤。

病理：（右侧腹股沟淋巴结）非霍奇金淋巴瘤，符合套细胞淋巴瘤。免疫组化结果：CD3(-)、CD20(+)、PAX-5(+)、CD5(+)、CD23(-)、CyclinD1(+)、bcl-2(+)、CD10(-)、Ki-67(+，约30%)。

治疗选择Q:-2（治疗后7月）：腹胀、鼻出血-再次入院

血常规：血红蛋白90.0g/L，中性粒细胞1.3×10^9/L，淋巴细胞43.5×10^9/L，血小板33×10^9/L，白细胞45.6×10^9/L，异型淋巴细胞5%。

乳酸脱氢酶.6U/L，β2微球蛋白＞8.00mg/L。

胸部CT：1.慢支、肺气肿伴两肺感染，感染较前（.07.20）略进展；左侧胸腔积液，较前相仿。2.纵隔多发淋巴结肿大，较前增大。

浅表淋巴结US：双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结显示。

全腹增强CT：巨脾，肝门部、后腹膜及肠系膜淋巴结增大。

骨髓常规：涂片粒红两系增生受抑，可见淋巴瘤细胞占88.0%。

骨髓活检：结合病史及免疫组化符合套细胞淋巴瘤，累及骨髓。免疫组化结果：CD3(-)、CD20(+)、CD79a(+)、bcl-2(弱+)、CD21(-)、CyclinD1(弱+)、CD5(+)、Ki-67(散在+)。

治疗选择Q:-1最新评估：

血常规：白细胞*10^9/L,淋巴细胞数*10^9/L，血红蛋白g/l，血小板*10^9/L。腹部支、肺气肿伴两肺散在感染，较前（.10.22）两下肺病灶吸收。纵隔多发淋巴结显示伴部分钙化，较前相仿。

骨髓常规：骨髓MRD小于0.01%。患者目前观察随访中。

后续治疗时机：MRD转阳后是否开始干预？

方案选择：BTK抑制剂？联合来那度胺/BCL-2抑制剂/PD-1?

专家讨论

何静松教授：这是一例老年套细胞淋巴瘤患者，对于这一类患者，目前指南确实没有统一的推荐意见，后续是否需要维持治疗，如果没有生化复发，这样可以先进行随访；但如果进展比较迅速，则需要考虑BTK抑制剂维持治疗。

童向民教授：该患者未做细胞遗传学，从MIPI-c评分看为高危患者，虽然目前是MRD阴性，后面的维持治疗还是有必要进行。但是该患者之前选择R2方案，骨髓抑制都特别明显，倾向于选择BTK抑制剂，如果后续再复发，可以考虑进行CAR-T治疗。

王黎教授：该病例患者确实比较难治，刚开始因经济因素等各方面原因，患者依从性不好，对医生的治疗选择会造成一定的干扰。患者高龄，骨髓浸润，外周血高白细胞，各种基础疾病多，BR方案的选择非常好，也获得了不错的疗效。后续是否需要BTK抑制剂维持，建议MRD的随访，如果MRD转阳，可以立即启动BTK治疗。如果后续反复复发，可以考虑CART的治疗。

MDT会诊病例研讨2

83岁男性患者，患者主诉：发现左上腹包块1月余、腹痛3天

诊断：套细胞淋巴瘤IVA期、ECOG评分2分、MIPI：7分高危、MIPI-C：高危

治疗经过：.1.11起予2/3剂量COP方案预化疗:化疗后患者腹痛腹胀缓解，化疗后贫血、血小板减少加重，脾脏肿大缩小不明显。.1.29开始伊布替尼单药治疗，mgqd

2月后复查

血常规：白细胞7.8*10^9/L,血红蛋白98g/L,血小板数*10^9/L；上腹部彩超：脾脏肿大、肋间厚42mm，长mm；淋巴结彩超：颈部左22*8mm右17*6mm；查体：脾脏肋下2cm

4月后复查

血常规：白细胞6.7*10^9/L,N67%,血红蛋白g/L,血小板数*10^9/L；生化:白蛋白35.7G/L,球蛋白32.3G/LLDHU/L血沉20mm/h；查体：脾脏肋下未见明显肿大

专家会诊团讨论

王黎教授：对于TP53缺失，但没有突变的患者，是否能做自体移植？TP53缺失，意味着功能丧失，这部分患者比突变患者的预后更差，患者能否获得缓解是一个很重要的问题。从目前临床上看，TP53缺失/突变患者，或者母细胞型的患者，都无法从化疗方案获得缓解，即使缓解也会很快复发。这类患者需要BTK联合BCL2抑制剂，但也有应用BTK联合BR方案获得缓解的个例。

张瑾教授：ASH会议上，我们也可以看到TP53突变和母细胞型的患者，都是放在高危里面，免疫化疗、新药等手段，包括BTK抑制剂，BCL-2抑制剂等，疗效均不佳，无法改善预后，这类患者的治疗到底该如何走？目前一些研究报道CAR-T还是可以，或者做一个异型干细胞移植，这类患者的治疗是否可以不经过化疗这样的一些推荐？

王黎教授：对于TP53突变和母细胞型的患者，我们是直接使用BTK联合BCL-2抑制剂，尽早治疗。如果有条件的话，还可以联合利妥昔单抗，从今年国际ASH上来看，三药的方案是可以提高患者的MRD的阴性率。

易红梅教授：TP53的免疫表达模式与它的突变有什么关系？TP53从免疫表型分为两种表达模式：野生型和突变型。野生型表达模式的判断标准是部分肿瘤细胞是异质性的，强弱不等阳性；突变型的表达模式又分为两种，一种是完全表达为阴性的，没有一个肿瘤细胞是阳性，这样的表达模式提示它有缺失或突变；因为目前突变型的免疫表达模式，就是要≥50%的肿瘤细胞强阳性，那么提示它可能有突变。然后再根据基因表型去做TP53的基因检测。

欧阳桂芳教授：对于这样一个患者，是先选择CAR-T，还是异基因造血干细胞移植？

钱文斌教授：CAR-T治疗是个不错的选择，但经验有待积累。针对异基因造血干细胞移植，在套细胞淋巴瘤中也是没有办法的选择，因为治疗相关死亡比较高。如果有机会做CAR-T，可以选择CAR-T，如果身体条件好的，可以行异基因造血干细胞移植。

MDT会诊病例研讨3

81岁女性患者，发现左耳后新生物1年余于.11就诊。后诊断为套细胞淋巴瘤。

诊疗经过：

?　　-12-24：IRD方案（美罗华、伊布替尼、地塞米松）

?　　-1-18：IR方案（美罗华、伊布替尼）

?　　-6：因血细胞减少停用伊布替尼

?　　-8：患者出现右眼肿胀明显伴出血

?　　-12-1：给予其他BTKi治疗；

?　　-1-1：因消化道出血停用

后续的治疗方案如何选择？

专家会诊团讨论

傅佳萍教授：这是一例老年套细胞淋巴瘤患者，伴有肺部累及，诊断为IV期。患者在使用伊布替尼8个月后出现全血细胞减少，虽然通过药物减量、停药、使用糖皮质激素、促血细胞生成的药物，但是血细胞减少的情况并未获得改善，停药一年半后淋巴瘤病情进展，BTK药物的疗效还是显而易见。血细胞减少如果是药物相关，应该在停药后获得恢复，如果与药物无关，亦不能用原发疾病或其他原因来解释，这一点值得进一步探讨。

王黎教授：该患者确实骨髓抑制比较严重，在临床上也遇到过此类病例。建议选择CAR-T治疗，90%以上都还是有效的，无论是母细胞型的，还是都可以获得很高的一个缓解率，所以我觉得这个患者应用CAR-T应该会得到一个较好的缓解。

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