盆腔腹膜恶性间皮瘤1例并文献复习

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文章来源：中国临床医学影像杂志，，32（3）：-

作者：李雨萌，王学梅，桑亮，宛伟娜，郑朋超

病例女，60岁，发热伴下腹痛40d。体格检查：腹软，左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张。实验室检查：CEA、AFP、CA、CA、CA未见异常。

阴式盆腔三维超声示：子宫体及双卵巢术后未显示，宫颈前方见低回声包块，大小约5.7cm×3.5cm×4.1cm，形态不规则，呈两个结节融合状，回声不均匀，周边及其内部见点条样彩色血流。经腹超声示：盆腔内可见低回声，弹性平均值.0kPa，弹性最大值.8kPa，弹性最小值89.4kPa。全腹增强CT示：盆腔膀胱上方见多发软组织密度团块影，大者范围约3.9cm×4.7cm，边界不清，其周围脂肪间隙毛糙，增强扫描可见轻度强化，以边缘强化为主，病灶周围肠管管壁略厚、膀胱壁厚毛糙。影像学检查均提示：盆腔占位性病变。患者行超声引导下阴道后穹窿穿刺活检，取1cm条形组织4枚。病理所见：镜下见异型细胞弥漫分布，核浆比例失调，胞核空泡状，核膜明显，局部伴坏死。病理诊断：恶性间皮瘤。免疫组化结果：CK（+），Vimentin（+），Ki-67（约40%+），CD45（LCA）（-），CD56（-），MUM1（-），Actin（SM）（-），S-（-），CD34（-），P63（-），CK5/6（-），GATA-3（-），ER（-），P16（-），WT1（+），PAX8（-），P53（-），CK7（+），D2-40（+），CDX2（-），CD31（灶状+）。

图1增强CT示盆腔膀胱上方多发团块影，边界不清，增强扫描以边缘强化明显。图2彩色多普勒超声示宫颈前方不均匀低回声包块，形态不规则，呈两个结节融合状，周边及其内部见点条样彩色血流。图3剪切波弹性成像测得病灶弹性值。图4病理：MPM（HE）。

讨论恶性腹膜间皮瘤（MPM）是发生在内层腹膜间皮细胞的侵袭性疾病，较为罕见，由Miller等于年首先报道[1]。MPM属临床少见肿瘤，发病率约0.5~3/万[2]。根据WHO[3]统计MPM的死亡率为0.3/万，MPM的平均死亡年龄为66岁，石棉暴露是包括MPM在内的恶性间皮瘤发生的主要危险因素。MPM的腹部症状常不典型。

CT是MPM的首要检查方法，MPM的CT影像表现为腹膜、大网膜、肠系膜不规则弥漫性增厚或结节状及肿块状增厚，增强CT可见轻度或中度强化，动脉期强化多呈云絮状，无迂曲血管影，静脉期强化幅度高于动脉期[4]。MPM病灶呈广泛性分布，多数患者可见腹水。超声无辐射且价格相对便宜，常用于腹部疾病的筛查，MPM超声检查主要征象为腹膜增厚和腹水。腹膜增厚呈多样性，包括脏、壁腹膜及大网膜的弥漫性增厚或结节样增厚，也可形成肿块，肿块多呈低回声或混合性回声，其病变多分布不均，可与肠壁粘连。MPM多发于腹腔[5]，本例患者病灶位于盆腔，较为少见，其CT和超声表现与MPM基本相符。超声弹性成像通过压力对组织的作用获取相关弹性信息进行成像，已被广泛应用于多个领域。研究表明[6]恶性网膜病变压迫性弹性成像评分高于良性病变，但现在尚无剪切波弹性成像对恶性MPM诊断价值的研究，本患者病灶的剪切波弹性值较高，恶性可能性大。随着超声介入的发展，常规超声引导下经皮穿刺技术具有微创、简便、灵活、安全及无辐射的特点，已在临床广泛应用。MPM的治疗是以手术为主的多学科综合治疗。随着手术方式的不断优化，肿瘤细胞减灭术（CRS）逐渐成为为主要治疗方法，可抑制肿瘤的局部扩散[7]。

本病需与以下疾病鉴别：①胃肠道外间质瘤，CT多为密度不均的囊实性肿块，边界尚光整，其内可见坏死及液化，增强后肿瘤内实性部分延迟强化，病灶边缘动脉期呈索条样或血管样强化。其超声表现为体积较大的分叶状低回声肿块，边界较清晰，其血流较丰富，内常见无回声的坏死及液化。②腹膜结核，可有发热、盗汗等全身症状，可有全腹不适或轻度疼痛，腹部“揉面感”为典型体征，CT表现为网膜及肠系膜增厚粘连，内可见结节样、条索样高密度影，增强扫描可见轻度不均匀强化，常见腹水及腹腔淋巴结肿大。其超声表现为腹膜壁层结节状或片状增厚，网膜可增厚并与肠管粘连，腹腔可见局限性或弥漫性无回声，其内可见分隔。③腹膜转移瘤，具有原发灶，常伴大量腹水，CT可见大网膜饼形增厚，腹膜呈不规则结节状增厚，增强扫描可见明显强化，其超声表现较复杂，与原发灶相关。

[参考文献]

[1]MillerJ,WilliamH.Amalignanttumourarisingfromtheendotheliumoftheperitoneum,andproducingamucoidasceticfluid[J].JPatholBacteriol,,12(2):-.

[2]BoffettaP.Epidemiologyofperitonealmesothelioma:Areview[J].AnnOncol,,18(6):-.

[3]DelgermaaV,TakahashiK,ParkEK,etal.GlobalmesotheliomadeathsreportedtotheWorldHealthOrganizationbetween4and[J].BullWorldHealthOrgan,,89(10):-.

[4]商功群，王学梅，阙艳红，等.腹膜恶性间皮瘤超声声像图与CT对比分析（附22例报道）[J].中国超声医学杂志，，32（7）：-.

[5]宋慧，郑国启，陈跃峰，等.恶性腹膜间皮瘤的CT特点分析[J].临床放射学杂志，，33（6）：-.

[6]张义侠，王学梅，陶春梅，等.超声弹性评分对良恶性网膜病变诊断的初步应用[J].中国超声医学杂志，，29（8）：-.

[7]LambertLA.Lookingup:recentadvancesinunderstandingandtreatingperitonealcarcinomatosis[J].CACancerJClin,,65(4):-.

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