再议妇科恶性肿瘤淋巴结切除适应证与争议

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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》年12期-页

作者：谢幸，沈源明

作者单位：浙江大学医院肿瘤科，浙江

杭州

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区域淋巴结切除作为实体瘤手术的组成部分，历史久远，但也争议不断。争议之点无外乎做与不做？孰大孰小？妇科恶性肿瘤起源于女性生殖器官，组织类型繁多，解剖部位各异，各类肿瘤淋巴结切除的适应证自然不同。随着对各类肿瘤生物学行为和淋巴系统生理功能认识的不断深入，重新审视淋巴结切除的初衷和适应证，对弥合分歧、指导临床实践应有所裨益。

1恶性肿瘤区域淋巴结切除的初衷与历史

人类最早认识淋巴系统在恶性肿瘤转移过程中的作用，并将区域淋巴结切除作为恶性肿瘤手术的一部分始于16世纪对乳腺癌的研究。年AmbrosePare最早将腋窝淋巴结与乳腺癌转移相联系。16世纪末Hilden首次提出采用全乳和腋窝淋巴结切除治疗乳腺癌。年Halsted根据临床观察和病理解剖学研究，提出了“区域淋巴优势”理论（regionallymphatic-dominanttheory），认为乳腺癌的发展规律是“机械式”的，先有区域淋巴转移，再有血行转移；且淋巴转移是肿瘤扩散的主要途径，切除区域淋巴结可阻断乳腺癌扩散的路径。基于这一理论，Halsted提出乳腺癌手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。“Halsted术式”的应用使得乳腺癌的5年存活率由过去的10%~20%提高到40%~50%。年，被誉为“淋巴切除术之父”的法国医师EmilRies基于“区域淋巴优势”理论，进一步提出“恶性肿瘤手术不仅要切除肿瘤淋巴引流区域内的淋巴结组织，而且应在镜下检查是否被肿瘤累及”。年Moynihan提出“恶性肿瘤的外科手术不仅是病变器官的切除，更是淋巴系统的解剖”。由此，区域淋巴结切除逐渐成为实体瘤手术必不可少的组成部分。

妇科恶性肿瘤的区域淋巴结切除最早始于宫颈癌手术的盆腔淋巴结切除。年“淋巴切除术之父”EmilRies首次在2例宫颈癌患者中实施了扩大的子宫切除+盆腔淋巴结切除术，为真正意义上的妇科肿瘤根治性手术奠定了基础。之后，EmilRies术式不断被丰富和完善。年，奥地利医师Wertheim首创根治性子宫切除加盆腔淋巴结切除术，Wertheim手术成为了ⅠB~ⅡA期宫颈癌的标准术式。而今，受“区域淋巴优势”理论的驱使，区域淋巴结切除术已被引入了几乎所有的妇科恶性肿瘤治疗领域。

肿瘤生物学和免疫学的进展，促使人们重新审视Halsted“区域淋巴优势”理论，并对肿瘤区域淋巴结切除术提出质疑：（1）“肿瘤生物学行为决定论”认为，原发肿瘤自身特有的生物学特点决定了肿瘤转移的方式和预后，区域淋巴结切除虽然有助于准确分期并阻断局部淋巴转移，但并不一定提高肿瘤患者的总体生存率。（2）淋巴转移不一定是所有实体瘤的优势转移方式。（3）淋巴系统是一个复杂的网状结构，肿瘤的淋巴转移存在“跳跃式”转移。（4）淋巴结是免疫器官，区域淋巴结的切除必然削弱机体的抗肿瘤免疫。事实上，并非所有实体瘤手术均需切除淋巴结，各种实体瘤手术应该有各自的淋巴结切除术适应证。

2妇科恶性肿瘤区域淋巴结切除的决定因素

决定某种实体瘤手术是否需要行淋巴结切除的主要依据有如下几点。

2.1肿瘤转移方式即该肿瘤的转移方式是否以淋巴转移为主，且转移路径是否为“机械式”。以宫颈癌为例，腹膜后淋巴结转移是其播散的主要途径，且其转移具有渐进性、阶梯式的特点，即转移路径沿宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前等区域淋巴结走行，腹主动脉旁淋巴结转移通常都发生在盆腔淋巴结转移之后，发生“跳跃式”转移率1%，锁骨上淋巴结、腋窝及肠系膜淋巴结转移仅发生于肿瘤晚期。因此，对早期宫颈癌（ⅠA2~ⅡA期）实施盆腔淋巴结切除术几无争议。相反，子宫肉瘤以血行转移为主，最常见的转移部位是肺，其次是腹膜、骨、肝，虽然存在淋巴结转移，仍不建议常规实施淋巴结切除术。

2.2淋巴转移率一般认为，淋巴转移率高者，需要淋巴结切除，反之无需切除。肿瘤的淋巴转移发生于特定阶段，并依期别而递增，故仅对发展至一定阶段的肿瘤行淋巴结切除。如宫颈癌ⅠB和ⅡA期的盆腔淋巴结转移率分别为11.5%~21.7%和10.0%~26.7%，需要行盆腔淋巴结切除，而ⅠA1期、无脉管侵犯者的淋巴转移率不足1%，故不建议行盆腔淋巴结切除。又如Ⅰ期子宫内膜样腺癌，若为高中分化、浅肌层侵犯、肿瘤直径2cm者，发生淋巴结转移的风险低于2.5%~4%，可以不考虑淋巴结切除，而超过这些范围的Ⅰ期子宫内膜癌则需淋巴结切除。

2.3淋巴转移对预后的影响虽然各类肿瘤均有不同程度的淋巴转移，但对预后影响并不相同。如淋巴转移是宫颈癌、外阴癌最重要的预后因素之一，因此区域淋巴结切除术是其标准术式。对同一肿瘤在发展的不同阶段，淋巴转移对预后的影响也会发生变化，如淋巴转移可发生于早期卵巢癌并影响预后，需要实施淋巴结切除而明确转移与否，从而指导后续治疗；而晚期卵巢癌，虽然淋巴转移率高达40%~73.7%，但淋巴转移对卵巢癌预后的影响已不及腹腔转移，年FIGO分期也因此将单纯后腹膜淋巴转移者由原先的ⅢC期改为ⅢA1期。因此，对晚期卵巢癌是否行后腹膜淋巴结切除迄今尚有争议。

2.4淋巴结切除术对预后的影响临床Ⅰ期子宫内膜癌发生盆腔淋巴转移总的风险率约9%，因此，曾经提出对所有临床Ⅰ期者常规实施淋巴结切除。但来自随机对照研究的资料显示，淋巴结切除与否不是Ⅰ期子宫内膜癌的独立预后影响因素，淋巴结切除只为是否行后续治疗提供指引，从而不再建议临床Ⅰ期子宫内膜癌常规行淋巴结切除。再如晚期卵巢癌，Pereira等对美国MayoClinic在—年间所有实施腹主动脉旁及盆腔淋巴结切除术且有淋巴结阳性的例晚期卵巢癌的预后分析显示，系统性淋巴结切除有利于延长总生存期。但也有临床随机对照研究显示，系统性淋巴结切除术只延长ⅢC期卵巢癌患者的无进展生存期，但并不改变总体生存期，对晚期卵巢癌行后腹膜淋巴结切除值得商榷。目前有关晚期卵巢癌系统性腹膜后淋巴结切除术的多中心随机对照研究（德国的LION试验和法国的CARAC0试验）正在进行中，我们期待结果的报道。事实上，对淋巴结切除术本身治疗价值的评判非常困难，因为从伦理学角度而言，对所有淋巴结阳性者都应实施后续治疗，而后续治疗会掩盖手术本身的治疗价值。

如果单从诊断价值考虑，淋巴结切除只是评估淋巴结状态的一种方法。淋巴结评估包括术前、术中和术后评估：术前主要是影像学评估，术后是病理评估，而术中评估包括淋巴结触摸（palpation）、淋巴结活检（biopsy）、淋巴结取样术（sampling）、选择性淋巴结切除（selectedlymphadenectomy）和系统性淋巴结切除（