广泛子宫切除术和腹膜后淋巴结切除术相关问

一、宫颈癌临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为宫颈癌（ICD-10：C53）Ⅰa2期-Ⅱa期

行根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术（ICD-9-CM-3：68.6/68.7/40.3/40.5）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《StagingClassificationsandClinicalPracticeGuidelinesforGynecologicalCancer》(FIGOCommitteeonGynecologicOncology，TheThirdEdition)

1.病史：不规则阴道流血或接触性阴道流血等。

2.妇科检查提示。

3.组织病理学诊断明确。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《StagingClassificationsandClinicalPracticeGuidelinesforGynecologicalCancer》(FIGOCommitteeonGynecologicOncology，TheThirdEdition)

1.手术方式：根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术。

2.手术途径：开腹或经腹腔镜。

（四）标准住院日为≤20天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10：C53宫颈癌疾病编码。

2.FIGO分期：Ⅰa2期-Ⅱa期（肿瘤＞4cm，已完成术前辅助治疗者）。

3.符合手术适应证，无手术禁忌证。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）2-4天。

1.所必须的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；

（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（4）盆、腹腔超声，胸部X片，心电图。

2.根据病情需要而定：肿瘤标记物（血SCC或血CA等），盆腔CT或MRI，心、肺功能测定，排泄性尿路造影等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔〕号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

（八）手术日为入院第3-5天。

1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。

2.术中用药：麻醉常规用药。

3.输血：视术中情况而定。

4.病理：石蜡切片。

（九）术后住院恢复7-14天。

1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规，肝肾功能，电解质等。

2.术后用药：酌情镇痛、止吐、补液、维持水电解质平衡治疗。

3.拔除导尿管后需测残余尿量。

4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔〕号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

（十）出院标准。

1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。

2.伤口愈合好。

3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十一）变异及原因分析。

1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗，相应延长住院时间，增加治疗费用。

2.术中发现无法行根治性全子宫切除，仅行卵巢移位，术后放疗。

3.术后根据病理需辅助放化疗。

4.出现手术并发症需对症处理。

广泛子宫切除术和腹膜后淋巴结切除术

一、手术概述宫颈癌手术包括根治性子宫切除术和腹膜后淋巴结切除术两大部分，根据不同临床分期采用不同的手术范围。对一些特殊病例，还涉及到一些特殊的手术。（一）根治性子宫切除术1.根治性子宫切除术的手术范围以往国内常用的“广泛子宫切除术”和“次广泛子宫切除术”的概念和手术范围不太明确，建议采用国际上比较通用的PiverRutledge子宫切除术5型分类法。见图1。图1PiverRutledge子宫切除术分型示意图

I型：筋膜外子宫切除术（ExtrafascialHysterectomy），即一般的全宫切除术，紧帖宫旁切断主韧带和宫骶韧带，紧贴宫颈切开阴道穹隆部。I型子宫切除术可经腹、经阴道或经腹腔镜切除子宫。

II型：改良根治性子宫切除术（ModifiedRadicalHysterectomy，相当于传统的Wertheim’手术），比I型子宫切除术切除更多的宫旁组织，保留远端输尿管及膀胱的血供。输尿管从输尿管隧道分离，保留完整的膀胱子宫韧带，切除1/2宫骶韧带及主韧带，一般同时切除盆腔淋巴结。

III型：根治性子宫切除术（RadicalHysterectomy，即Meigs’手术）。切除广泛的阴道旁、宫旁组织及盆腔淋巴结，子宫动脉在髂内动脉处结扎，输尿管完全从输尿管隧道游离，膀胱子宫韧带完全切除，保留远端输尿管与膀胱上动脉之间小部分侧部组织，以减少输尿管阴道瘘的发生。宫骶韧带在靠近骶骨处切除，主韧带在靠近骨盆侧壁处切除，切除阴道上1/3，切除盆腔淋巴结。

IV型：扩大根治性子宫切除术（ExtendedRadicalHysterectomy），切除更广泛的阴道旁组织和宫旁组织的切除，必要时切除髂内动脉和输尿管壁上的所有组织，与III型广泛子宫切除术的区别在于：输尿管从膀胱子宫韧带完全游离、切除膀胱上动脉周围的组织、切除3/4的阴道。适用于放疗后中央型复发的病例。

V型：部分盆腔脏器去除术（PartialExenteration），包括全盆、前盆和后盆清除术。前盆清除术包括切除子宫、宫颈、阴道、膀胱和尿道。后盆清除术包括切除子宫、宫颈、阴道、直肠。全盆清除术包括切除子宫、宫颈、阴道、尿道、直肠、膀胱。有些病例还需切除远端输尿管并进行输尿管改道和结肠造瘘等。V型手术适用于中央型复发或肿瘤包绕输尿管远端或合并膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘病例。现在一般以放疗来代替。

不管是哪一类型的子宫切除术，手术的基本要求是切除标本的正常组织边缘距离肿瘤病灶最少达1cm以上。

2.根治性子宫切除术的适应症根治性子宫切除术主要适应于IIa期以前的早期宫颈癌，手术范围主要根据FIGO的临床分期而定，目前主要参照FIGO指南和NCCN指南推荐的手术范围，两个指南有一些差异，表1列出了这两个指南根据FIGO临床分期推荐的相对应的PiverRutledge子宫切除术手术类型。

（二）腹膜后淋巴结切除术

1.腹膜后淋巴结切除术的手术范围宫颈癌淋巴转移的特点是渐进性阶梯式的。即从髂内、外动脉和闭孔等淋巴结转移到髂总淋巴结，然后再到主动脉旁淋巴结。因此，盆腔淋巴结切除术是宫颈癌最基本的淋巴切除术式。在年NCCN指南中，推荐对FIGO临床分期IA2期以上患者，同时行主动脉旁淋巴结取样。

（1）盆腔淋巴结切除范围：上界：髂内、外动脉交叉处上3厘米处，切除髂总血管表面的髂总淋巴结；下界：旋髂深静脉横跨髂外动脉处，此处表面为腹股沟深淋巴结；外界：腰肌表面；内界：输尿管外侧；底部：闭孔窝。该范围内的所有淋巴脂肪组织等均需全部切除。

（2）主动脉旁淋巴结切除范围：在肾动脉水平以下，髂总动脉水平（与盆腔淋巴结切除范围上界相接）以上的可疑或增大淋巴结单个或多个切除活检。

（3）骶前淋巴结切除范围：骶前淋巴结属于盆腔淋巴结，因宫颈癌患者骶前淋巴结的转移率1%，故在切除盆腔淋巴结时常被忽略，常在切除主动脉旁淋巴结时一并去切除骶前淋巴结。其切除范围是下腔静脉交叉即左侧髂总静脉下缘以下，骶岬表面的范围。

2.腹膜后淋巴结切除术的适应症是否进行淋巴切除取决于淋巴转移率的高低。对中、高分化的宫颈鳞癌而言，Ia1期无淋巴血管腔隙浸润者其淋巴转移1%，一般不需做淋巴切除。Ia1期有淋巴血管腔隙浸润和Ia2以上者推荐盆腔淋巴结切除术，技术条件许可者同时行主动脉旁淋巴结取样和骶前淋巴结切除。

三）根治性宫颈切除术

因为宫颈癌转移到子宫体的发生率非常低（0.33%），故对于迫切希望保留生育功能的Ia2期和肿瘤直径小于2cm的Ib1期患者，可考虑保留子宫体部分。手术时从子宫下段横断宫颈，切除阴道上段2～3cm，1/2主韧带和1/2骶骨韧带，宫颈成形并进行功能重建。经阴道进行宫颈广泛切除者可结合腹腔镜或经腹膜外进行盆腔淋巴结切除和主动脉旁淋巴结取样。

（四）宫旁组织广泛切除术

宫旁组织广泛切除和阴道手段切除术适用于全宫切除后意外发现为宫颈浸润癌又不采用放疗者。手术时根据FIGO临床分期切除1/2或接近骨盆壁切除主韧带和宫骶韧带和相应的宫旁组织、阴道上段1/3并进行盆腔淋巴结切除、主动脉旁淋巴结取样和卵巢移位。有宫旁、骶骨韧带、阴道广泛浸润，侵犯直肠和膀胱者为手术禁忌症。若发现多个淋巴结阳性、宫旁浸润、切缘阳性，术后需加放疗和化疗。

（五）卵巢移位和阴道延长术

由于宫颈癌的年轻化趋势，卵巢功能的保留和术后性功能的改善逐步受到重视。宫颈癌转移至卵巢者，鳞癌较低，腺癌较高。综合多篇文献报道，Ia～IIIb期宫颈鳞癌的卵巢转移率为0～2.5％。腺癌则为1.7%～28.6%。故除宫颈腺癌外，早期宫颈癌45岁以下者只要卵巢外观正常，可保留1侧或2侧卵巢。IIb期以上采用放疗者，如患者年轻，放疗前可先用腹腔镜进行卵巢移位后再放疗。保留之卵巢需移至结肠旁沟中部并标记。另外，进行III型及III型以上子宫切除术者，术后阴道较短，将对性生活造成一定的影响。对年轻患者可在手术的同时进行阴道延长术，可采用腹膜反折阴道延长术或乙状结肠阴道延长术，前者较简单，后者效果较好。

二、手术要点与手术技巧

（一）根治性子宫切除术要点与手术技巧

通过实践，我们总结了根治性子宫切除术的十六字方针“先骶后主，及时转向，平行盆底，留足断端”。即先切断宫骶韧带，后再切除主韧带。先切断宫骶韧带的目的是使子宫可以提得更高，有利于分离膀胱宫颈间隙和膀胱阴道间隙，也利于分离输尿管隧道，把输尿管和主韧带分离后再切断主韧带。在切断宫骶韧带深层和主韧带、宫旁、阴道旁组织时，钳夹、切除组织的方向始终要及时转向，平行盆底，并留足断端，避免断端回缩难以止血。

到了手术的各个具体步骤，也有相应的口诀：

紧贴腹膜，保留神经（直肠侧窝）

找对间隙，锐钝结合（直肠间隙）

切开侧膜，浅深分层（骶韧带）

剪刀电刀，锐性分离（膀胱间隙）

先出后入，两侧贯通（输尿管）

去除杂物，一次钳夹（主韧带）

U形缝合，不留空腔（阴道顶端）

二）腹膜后淋巴结的切除方法和技巧从手术的彻底性考虑，腹膜后淋巴结切除以连续整块切除为好。腹膜后淋巴切除术免不了要和盆腔血管、神经、输尿管打交道。手术者常常因为惧怕在切除淋巴结时损伤这些组织，不敢“太岁头上动土”，东一块、西一块地把组织拿下来，草草收兵就宣称是作了淋巴切除术。等到术后病理报告回来后方该拿的淋巴组织没拿到，取出来多数是脂肪组织。对腹膜后淋巴结切除术，我的提议是：别把眼睛老盯在淋巴结上，把注意力集中在盆腔血管和神经上。把血管和神经解剖游离出来，并尽可能避免损伤它们，留下血管和神经，其他淋巴、脂肪组织通通拿走，就能安全、快捷、干净地把全部淋巴组织切下来。1.盆腔淋巴结手术技巧：沿着血管平行剪开血管鞘，沿神经周围分离神经，只要在游离血管和神经的过程中，不搞断淋巴脂肪组织，就能把淋巴脂肪组织整块地拿下来，也就是所谓的“连续整块切除”。为了减少出血和淋巴囊肿的形成，最好对髂总、腹股沟深、髂内外动脉交叉、闭孔窝上、闭孔窝下等5处的淋巴管进行结扎。现将手术顺序和方法介绍如下：（1）器械：除了一般的全宫切除术器械外，需要增加的手术器械有：长薄剪刀1把，长镊子1把，长小直角钳3把，长大直角钳1把，长持针钳2把，肾盂拉钩1把。当然，如对盆腔的解剖非常熟悉，血管和神经的走向和变异已了然于胸，使用电刀游刃有余的话，最爽快的还是使用电刀。（2）麻醉：最好用气管内麻醉，因可以保证肌松，利于排垫肠管，也方便切口的延长。如无条件，连续硬膜外麻醉也可以，但必须用双管。

3）体位：病人不需腰桥，也不需垫高腰部，取平卧位即可。切除右侧盆腔淋巴结时，手术者站在病人左侧。切除左侧时，手术者可仍站在病人的左侧，但要摇摆手术床，把病人摆为右高左低位。（4）切口：取下腹正中切口，一般需从耻骨联合上缘至绕脐上2cm，才能较方便地切除髂总淋巴结。（5）切除右侧盆腔淋巴结的主要手术步骤和注意事项：a)在阔韧带前叶、近骨盆漏斗韧带的外侧下方无血管区切开该处腹膜。向圆韧带方向继续剪开阔韧带前叶，钳夹、切断圆韧带，向膀胱腹膜反折方向继续剪开阔韧带前叶，至宫旁止。b)分别缝扎圆韧带远端、缝吊剪开的阔韧带前叶外侧切缘圆韧带与骨盆漏斗韧带中点处，提起这2处缝线，使阔韧带内之疏松组织有张力。c)贴骨盆侧壁切开阔韧带内疏松组织，见到髂腰肌后用左手沿髂腰肌表面向外上方向钝性分开疏松组织直至暴露髂总动脉，左手转向内下分离，可很容易清楚地暴露出输尿管中下段。d)距输尿管约2cm处切开阔韧带后叶腹膜，并沿输尿管走向平行切开阔韧带后叶至宫骶韧带处。此时，已清楚游离出骨盆漏斗韧带，也已将输尿管与骨盆漏斗韧带分开。e)高位钳夹、切断、结扎骨盆漏斗韧带。注意此韧带中血管丰富，管径也较粗，结扎需牢靠。在钳夹和切断骨盆漏斗韧带之前，需再次确认韧带与输尿管已完全分离。避免无意中损伤、切断输尿管。f)暴露闭孔神经：闭孔神经上段位于髂外静脉外侧，闭孔神经下段位于髂外静脉内侧。宜分段分离，即在髂外静脉上段外侧分离闭孔神经上段，在髂外静脉下段内侧分离闭孔神经下段。g)分离生殖股神经：生殖股神经位于髂腰肌表面，为感觉神经，支配会阴部。术中尽量保留，切断也无妨。

g)分离生殖股神经：生殖股神经位于髂腰肌表面，为感觉神经，支配会阴部。术中尽量保留，切断也无妨。h)清除髂总淋巴结：有侧入钝性分离法、顺行锐性分离法和逆行分离法三种，以侧入钝性分离法较干脆利落。即沿髂外静脉上段外侧向上打开静脉鞘，用左手食指绕过髂总静脉表面的小血管分支，伸入静脉鞘内，向内侧即髂总动脉方向分离，切开食指指尖表面的疏松组织，形成淋巴脂肪组织桥，用左手食指将髂总静脉往下压，在左手食指的保护下钳夹、切断、结扎髂总淋巴结上方的淋巴管和结缔组织，沿血管表面向下切除髂总淋巴结。i)分离髂外动脉：髂外动脉本身无分支，分离髂外动脉下方时只需注意髂内、外动脉交叉和下方的旋髂深静脉。j)分离腹股沟深淋巴结：钝性分离为主，结合锐性分离，注意收集下肢的淋巴管需结扎。k)髂外静脉分支及解剖变异：注意旋髂后静脉根部位置的变异，髂内、外静脉交叉处往往比动脉交叉低2～3cm。

l)髂内血管：只从表面清除。m)闭孔窝淋巴结：可切除闭孔神经上方的淋巴组织和闭孔神经下方的脂肪组织，但操作时器械不超过闭孔神经的下方，以避免损伤闭孔神经底部丰富的静脉丛，损伤后难止血。万一出血，只有长时间的压迫或缝合、修补血管破损处。（6）左侧盆腔淋巴结的切除方法与右侧大致相同。不同的地方在于左侧髂总静脉位于髂总动脉内侧，而左侧髂总淋巴结位于髂总动脉的外侧即髂总动脉和腰大肌之间。故清除左侧髂总淋巴结没有清除右侧髂总淋巴结危险。（7）两侧盆腔淋巴结切除后，可按解剖顺序每一侧分髂总、髂外、髂内、闭孔、腹股沟深5组分别送病理检查。2.主动脉旁淋巴结切除术手术技巧主动脉旁淋巴结切除术主要应用于子宫内膜癌和卵巢癌的分期手术，在宫颈癌的手术治疗中，主要进行主动脉旁淋巴结取样，以确定有无该部位的淋巴结转移，为术后是否增加辅助放疗提供直接证据。根据不同的淋巴结切除范围，设计不同的腹膜后切口。如上界拟达肾动脉水平，一般需切开升结肠外侧的结肠旁沟的腹膜，把升结肠、横结肠和小肠均往左侧翻开，暴露主动脉、下腔静脉和左右肾动脉和肾静脉。从血管表面把淋巴结切除。如上界拟达肠系膜下动脉水平，可沿切除右侧盆腔淋巴结的切口，沿髂总动脉、腹主动脉的上方继续向上切开后腹膜，至十二指肠根部，向上游离右侧输尿管和骨盆漏斗韧带，在游离输尿管的过程中，下腔静脉的右侧缘自然就显露了出来，分离下腔静脉右侧缘与腰大肌的间隙，从腹主动脉右侧分离淋巴组织间隙，再从肠系膜下动脉的上方，把腹主动脉和下腔静脉的表面的淋巴组织上端结扎切断，然后向下整块掀开，一直至两侧髂总血管表面，把腹主动脉旁淋巴结整块切除，最后切除骶前淋巴结。

三、手术并发症及其处理原则1.出血和止血：对术中的出血和止血要以预防为主。首先要熟悉解剖、不碰地雷；其次要操作细致、准确耐心。再者就是处变不惊、适用技巧。2.膀胱、输尿管、直肠损伤：若术中发现损伤，可采用缝合、包埋、植入的方法，停留较长时间的导尿管，放置输尿管支架等。若术后发现瘘，若为膀胱阴道瘘可经阴道修补，若为输尿管阴道瘘，需行输尿管膀胱植入术。若为直肠阴道瘘，可经阴道行修补术。3.尿潴留：可采取保留腹下神经丛；个体化、适度切除；延长停留尿管时间；膀胱造瘘和间断导尿等方法处理。4.淋巴囊肿、脓肿：可采用结扎淋巴管、不关闭后腹膜、延长引流时间和使用生物胶等方法来减少术后淋巴囊肿的形成。出现淋巴囊肿后，若无症状可观察。有压迫症状者可穿刺抽液。出现淋巴脓肿者需切开排脓。