关于子宫内膜癌腹主动脉旁淋巴结切除的

作者：魏丽惠吴小华刘继红沈丹华

选自：中华妇产科杂志年4月第51卷第4期第-页

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编者语：

年6月,沈杨等作者撰写了关于“子宫内膜癌腹主动脉旁淋巴结切除的相关问题”一文投至本刊,该文通过全面分析子宫内膜癌的危险因素及淋巴结转移状态,推荐早期子宫内膜癌关于腹主动脉旁淋巴结切除(lymphnodedissection,LND)的合理手术方式应为:对于淋巴结转移(lymphnodemetastasis,LNM)低危患者,无需施行腹主动脉旁LND;而对于LNM高危患者,应行腹主动脉旁LND,其目的在于全面分期并指导术后辅助治疗,改善患者预后。反映了目前国内、外对于此问题的基本观点,但也有专家提出了不同意见,为此本刊邀请了温宏武教授就“I期低危型子宫内膜癌是否需要切除淋巴结?”展开讨论,通过综述文献并加以分析,提出I期低危型子宫内膜癌因LNM率低、切除淋巴结后对患者预后改善不明显,因而可以不切除淋巴结。针对上述两种观点,本刊邀请了国内著名教授进行点评。

魏丽惠教授：权衡利弊，量力而行

在有关子宫内膜癌是否需要常规行LND,一直存在两方面的争议。一方面是低危型子宫内膜癌(Ia期)患者是否需要常规切除盆腔淋巴结,另一方面是切除腹主动脉旁淋巴结需要达到肠系膜下动脉水平,还是肾动脉水平。为此本期特别刊登了两篇文章。就上述问题分别进行了文献复习和讨论。笔者认为有以下几点需要强调。

1.在正确分期和评估高危因素的基础上决定是否进行LND。

多数文献提出,对于I期低危型子宫内膜癌患者,由于LNM率低,LND并未使患者的生存获益,因而可以不用常规行LND。尽管如此,医院之间的诊断水平的差别,术前获取的活检病理检查结果与术后病理检查结果存在不一致,术中快速冰冻切片(frozensection,FS)结果与术后病理检查结果也存在不一致,可能导致诊断不足。因此,建议对有充分临床证据的低危型子宫内膜癌(Ia期)患者可以不行LND;另外,对于一些特殊患者,如超胖或伴有内科合并症的患者,也不要勉强进行LND。如何做到有充分临床证据,在沈杨一文中作了较全面阐述,值得细读。

2.切除腹主动脉旁淋巴结一定要到达肾动脉水平吗?这点在临床上争议很大。

资料显示,对于高危型子宫内膜癌或II型子宫内膜癌,有1%~3%的孤立性腹主动脉旁LNM,而且当肠系膜下动脉水平的腹主动脉旁淋巴结阴性时,约16%的患者其上方可有LNM。故美国国立综合癌症网络(NCCN)年的指南提出,切除腹主动脉旁淋巴结应达到肾动脉水平。目前,医院对子宫内膜癌患者常规行腹主动脉旁LND。由于该项技术存在重大风险,发生的严重并发症比比皆是,如出现大血管和神经损伤、输尿管和肠管损伤以及最常见的淋巴囊肿,并可由此导致肠梗阻、下肢淋巴水肿。这些并发症严重影响了患者的生命质量,也影响了术后的辅助治疗。因此,两篇文章作者均强调在切除腹主动脉旁淋巴结时一定要权衡利弊、量力而行,值得我国临床医师参考,慎重考虑。

吴小华教授：子宫内膜癌淋巴结切除术:量力而行,方可至善

“子宫内膜癌腹主动脉旁淋巴结切除的相关问题”一文对于子宫内膜癌中的腹主动脉旁LND的问题进行了系统的回顾和总结,集妇产科医师和病理科医师的意见于一体,是国内不可多见的好的综述。作者认为,LNM低危[子宫内膜样腺癌、病理分级为G1和G2、肌层浸润深度1/2、淋巴脉管间隙浸润(LVSI)阴性、原发肿瘤直径2cm]患者,无需施行腹主动脉旁LND,基本反映了目前国内外对于此问题的主流观点。文中强调了术中FS再次评估危险因素的重要性,值得注意的是,FS对于病理科医师取材以及读片的要求很高,尤其是FS判断LVSI,医院的病理科无法达到此要求。“即使在美国大多数病理科医师在FS诊断中不作有无LVSI的报告”。因此,在国内有专业妇医院,术中FS可以作为评估危险因素的有效有段,医院,其作用需谨慎评价,以免造成漏诊和误诊。在这种情况下,是否可以考虑采用前哨淋巴结(sentinellymphnode,SLN)活检来代替系统的盆腔LND和腹主动脉旁LND呢?对于SLN活检在早期子宫内膜癌中的意义,医院也进行了一系列的研究。目前,正在进行1项关于“早期子宫内膜癌前哨淋巴结的识别和微转移的临床研究”,已纳入例患者,初步研究发现,子宫颈注射组的SLN检出率为91.2%,浆膜下肌层+子宫颈联合注射组的SLN检出率为96.2%。因此,在I期低危型子宫内膜癌患者中,可考虑采用SLN检测来代替系统的腹膜后LND,但其安全性尚待进一步研究。多数资料仅来源于单中心研究,为III类证据,但其对于存在危险因素需进一步辅助治疗的患者有潜在的分流作用。目前,医院不能用术中FS明确LVSI,也不能开展SLN,更不可能让所有患者到有专科的妇科肿瘤医师和医院诊治,难以达到沈杨一文提出的理想的“子宫内膜癌手术管理建议”。鉴于此,笔者认为,系统的腹膜后LND(包括盆腔LND+腹主动脉旁LND)仍是子宫内膜癌分期手术的主要内容。具体而言,术前判断是I期低危型子宫内膜癌患者,如病理科会诊为子宫内膜癌、G1,MRI检查为浅肌层侵犯,可先切除子宫和盆腔淋巴结,手术台上立即剖视子宫,确为病灶直径2cm、肌层浸润深度1/2,必要时行术中FS,方可考虑是否行腹主动脉旁LND。沈杨等作者提供了很好的判断肿瘤大小的经验,值得借鉴。术中确定病灶在子宫内的位置可帮助确定腹主动脉旁LND的手术范围或水平,当病灶累及子宫下段时,淋巴结转移途径类似子宫颈癌,切除水平可位于肠系膜下动脉;当病灶位于子宫底和子宫角时,转移途径类似卵巢上皮性癌,应切除左肾静脉水平腹主动脉旁淋巴结。子宫内膜癌LND争论的另一个焦点是腹主动脉旁LND带来的手术并发症,“行腹主动脉旁LND尽管没有增加下肢淋巴水肿的发生率,但有报道13%可能发生肠梗阻”,反对行腹主动脉旁LND的学者往往夸大其词,有些并发症可以通过手术技巧预防。笔者认为,对于国人的体型条件并采取恰当的措施,并发症可以预防,如保留旋髂外淋巴结可以避免下肢淋巴水肿,此淋巴结位于旋髂深静脉外侧,曾经被教科书误认为“腹股沟深淋巴结”多年;对术中确定为转移淋巴结,仅切除肿大淋巴结即可,因为这些患者均需要行术后辅助放疗或化疗,不必追求数量。从患者最大化受益角度出发,根据国际诊疗规范,结合术者条件,子宫内膜癌系统性LND应“量力而行,方可至善”。

如何培养能熟练掌握腹主动脉旁LND技巧的妇科肿瘤医师和以术中FS作出LVSI诊断的病理科医师?是子宫内膜癌LND讨论引出的新的问题,这也已成为我国医师和卫生行政部门面临的严峻而又迫切的挑战。

刘继红教授:重视评估,辨明利弊

对不同的妇科恶性肿瘤而言,LNM的途径和切除的意义大相径庭。对于临床早期子宫内膜癌,腹膜后(包括盆腔和腹主动脉旁)LNM率很低,低危患者尤其如此。本人十分赞同不能为了所谓的“准确”分期,而盲目施行系统性LND的观点。1首先，正如两篇文章中所列举的文献证据,绝大多数的研究(包括前瞻性研究)结果表明,对低危的子宫内膜癌患者行腹膜后LND并未给患者带来生存获益。因此,如果不加选择地对所有子宫内膜癌患者施行LND,显然是不合理的。本人甚至认为,I型子宫内膜癌即使在治疗后的随访过程中出现了单纯LNM复发,此时再进行处理,患者的预后依然是乐观的。2第二,腹膜后LND存在着显而易见的风险和并发症。为了降低风险,如沈杨文中所指出的国内普遍存在的问题是,不少妇科医师只行盆腔LND,而做不到腹主动脉旁LND,或仅行淋巴结活检。然而,子宫内膜癌向盆腔和腹主动脉旁LNM的概率几乎是相同的,甚至常有盆腔淋巴结阴性而腹主动脉旁淋巴结阳性的情况;并且,低位(肠系膜下动脉以下水平)腹主动脉旁淋巴结阴性而高位淋巴结阳性的情况也时常可见。因此,对完全(包含高位)的腹主动脉旁LND,技术难度和风险更高,而LND手术给患者带来的获益又很有限,更何况切除了正常的淋巴结还可能削弱了机体对肿瘤转移的防御作用。3第三,应该区分高、低危型患者,仅对高危型患者进行LND。本期两篇文章对这一问题的观点是一致的,并且也给出了基本相同的临床早期高危型子宫内膜癌的定义(如术前诊刮组织病理检查显示肿瘤为低分化,或病理类型为非子宫内膜样腺癌,或肿瘤侵犯子宫肌层深度1/2,或子宫腔内肿瘤弥漫等)。然而,本人不同意沈杨文中“肿瘤只有侵及淋巴脉管间隙才可能发生LNM,故而LVSI是所有高危因素中与LNM最为密切的”观点,这需要更多、更好的证据。临床上很多有LNM的患者,在组织病理检查时并不能找到LVSI的表现。4第四,如何准确鉴定出高危因素是问题的关键。除了术前诊刮组织病理检查和影像学检查,以及术中剖视子宫标本进行评估,沈杨的文章中还强调了术中FS病理检查的重要性,认为术前评估结合术中FS病理诊断“可精确评估LNM的相关危险因素,有效指导临床术中决策”。然而,快速FS病理检查是有局限性的,不能多层次切片取材,不能特殊染色,这必然影响其诊断的准确性。因此,也不可过度依赖术中FS,而应该尽量在术前明确病理的高危因素。

自年以来,中山大学肿瘤防治中心的《妇科恶性肿瘤诊疗指南》中对子宫内膜癌LND的具体指征一直有着明确规定,在这里附上供读者参考。

符合以下情况之一者,应行包括盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结的切除取样:

(1)病理分级为G3;

(2)特殊病理类型:如子宫内膜浆液性腺癌、透明细胞腺癌、癌肉瘤(包括恶性中胚叶混合瘤、恶性苗勒管混合瘤等);

(3)术前影像学检查或术中探查发现腹膜后淋巴结可疑转移;

(4)术中剖视子宫标本见肿瘤浸润子宫深肌层;

(5)术中剖视子宫标本见子宫腔内病灶弥漫;

(6)术中见附件有明显的大块病灶。其中,应特别重视术中探查腹膜后情况和对切除的子宫和附件标本进行仔细的检查,尤其是在经腹腔镜手术时。

举例说明，1例临床早期的子宫内膜癌患者,术前MRI检查子宫腔内几乎看不到病灶,腹膜后无肿大淋巴结,术中切下子宫和附件后见子宫内膜病灶很小,但仔细检查标本时发现左侧输卵管内有一小结节约0.5cm,送快速冰冻病理检查提示为腺癌,遂决定立刻转开腹手术,结果在腹主动脉左侧的肾血管水平触及2个没有明显增大的质硬淋巴结,遂行腹膜后淋巴清扫术,术后病理检查提示此两枚质硬淋巴结有转移,而其下方的其他淋巴结均为阴性。这个实例说明了认真检查标本的重要性、腹腔镜探查的局限性(没有触觉)以及子宫内膜癌LNM的“跳跃式”和不规律性。目前,本院正在对指南实施10年来的全部子宫内膜癌患者进行总结分析,以验证上述LND指征的可靠性。最后,本人对子宫内膜癌进行SLN探查以取代系统LND持审慎的保留态度。因为子宫内膜癌的淋巴结引流有多条途径,病灶的大小以及其位于子宫腔内的不同位置都可能影响其转移途径,LNM缺乏规律,容易出现“跳跃性转移”,这使得SLN探查的准确性和价值受到影响,但值得探讨。

沈丹华教授:重视病理诊断对于子宫内膜癌分期的影响

目前,临床上对于子宫内膜癌是否需要全面的分期手术尚存在争议,本刊发表的两篇文章从各自的角度诠释了不同的观点,但是两篇文章都提到术前活检组织病理诊断以及术中FS病理诊断对于确定子宫内膜癌的危险性至关重要。其中涉及的病理内容主要是子宫内膜癌的病理类型、病理分级、肿瘤的大小、累及的范围、肌层浸润的深度、是否有LVSI以及LNM等。术前子宫内膜活检组织病理检查可以更为准确地提供子宫内膜癌的病理类型以及病理分级情况,对于II型子宫内膜癌,如浆液性癌的诊断,需结合免疫组化染色确定。

此外,一些子宫内膜癌可以是I型子宫内膜癌与II型子宫内膜癌的混合性癌,对此第4版WHO分类中提出,即使II型子宫内膜癌的成分仅占5%也会影响患者的预后。因此,在术前活检组织中应







































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