专家说腹膜后纤维化病因学
2016-11-21 来源：本站原创 浏览次数：次作者：罗成华
一系列因素可诱发腹膜后纤维化，包括：出血、尿液外渗、放射、外科手术、非特异性胃肠道炎症如克隆氏病、阑尾炎及憩室炎，及许多感染包括结核、组织胞浆菌病、梅毒及放线菌病，这些病因所致纤维化的部位及表现多种多样，与腹膜后纤维化中特征性的主动脉旁纤维化区别明显。
2/3以上真性腹膜后纤维化患者原因不明，称为特发性腹膜后纤维化，而其余者与应用二甲麦角新碱、恶性肿瘤及腹主动脉瘤有关。
腹膜后纤维化可能为全身性纤维化疾病的一部分，有4种疾病与腹膜后纤维化相关，其组织学表现颇为一致，以致被认为是同一疾病在不同部位的表现：①眼眶纤维假瘤，②里德耳氏（Riedels）甲状腺炎，③硬化性胆管炎，④纵隔纤维化。在所有腹膜后纤维化病人中，8％~15％在腹膜外另有纤维化病变。
特发性纤维化
在特发性纤维化中，早期动脉旁纤维化最初位于硬化病变最重的主动脉区域。粥样硬化斑凸出到外膜，主动脉中层损害明显。主动脉壁炎症与任何严重粥样硬化动脉炎症一致，且更严重。这种慢性炎症甚至出现在无主动脉旁纤维化的主动脉区域，提示主动脉炎症进一步发展即致外膜纤维化。该病的炎性浸润特征，包括淋巴细胞及浆细胞浸润，提示其为免疫所介导。
腹膜后纤维化与许多免疫介导的结缔组织疾病有关，如强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、Wegeners粒细胞增多症、Raynauds病、结节性多动脉炎及系统性脉管炎。还有许多发现支持腹膜后纤维化本身具免疫方面的病因。
首先，从活动性炎症到无细胞纤维化的浸润的进展与其它自身免疫性疾病一致；其次，实验室检查如红细胞沉降率升高，g-球蛋白升高及自身抗体检测阳性，与免疫病因说相吻合；第三，类固醇及其它免疫抑制药物可使本病缓解，提示其免疫病因；第四，象其它许多自身免疫疾病那样，本病与主要组织相容性复合物HLA-B27有关。
越来越多的证据揭示：蜡样质，一种在硬化斑块中发现的氧化型脂肪与蛋白的多聚体，是可能的抗原，蜡样质被隔离在动脉硬化斑块中，直到中层被破坏，方被淋巴细胞识别并产生抗体。
主动脉周围组织炎性淋巴细胞主要为B淋巴细胞，T辅助细胞次之。Parums等在严重慢性主动脉周围炎病人中检测到针对蜡样质的抗体IgG。只有当主动脉中层破坏并有局部外膜炎症时抗体才与蜡样质有关。无外膜炎症时，未检测到蜡样质相关IgG。
炎症浸润中的其它细胞是调节成纤维细胞增殖的基质来源，巨噬细胞分泌成纤维细胞生长因子，T细胞产生成纤维细胞生长因子及胶原合成刺激因子。
动脉瘤旁纤维化
有作者指出腹主动脉瘤的漏出液可导致相应的动脉瘤旁纤维化，约5％~23％腹主动脉瘤与动脉瘤旁纤维化相关。腹膜后纤维化中缺乏含铁血红素与此不符。
主动脉旁炎性浸润与腹膜后纤维化者一致，可能是同一疾病过程。腹膜后纤维化与动脉瘤旁纤维化唯一差异是主动脉扩张程度。多达10％腹主动脉瘤被确定为炎性，且被认为与动脉硬化性动脉瘤不同，然而组织学形态上炎性动脉瘤与动脉瘤旁纤维化无差别。Mitchinson因此提出用慢性动脉周围炎，来统称腹膜后纤维化、动脉瘤旁纤维化及主动脉炎性动脉瘤。
二角麦角新碱相关纤维化
Graham描述了一例因偏头痛服二角麦角新碱而发生腹膜后纤维化的病人，与特发性腹膜后纤维化具同样临床表现、大体病理及组织学特征。从那以后，相继有用其它麦角衍生物如2－溴－麦角隐亭及二乙基酰胺麦角酸后发生腹膜后纤维化的报道。
二角麦角新碱为一些半合成的麦角碱衍生物之一，麦角碱通过在5－羟色胺受体部位竞争性抑制而成为5－羟色胺拮抗剂，可导致内源性5－羟色胺水平升高，其升高水平与腹膜后纤维化、心内膜纤维化及类癌综合征中的肺纤维化相关，然而尚未发现其因果关系。二角麦角新碱亦导致引起5－羟色胺释放及继发局部炎性反应的肥大细胞脱颗粒。现已发现二角麦角新碱相关性纤维化不仅影响腹膜后，亦影响心脏、肺、胸膜、大血管及胃肠道。
二角麦角新碱相关腹膜后纤维化的机理，可能为药物作为引起过敏及自身免疫反应的变应原的结果。另一理论指出，二角麦角新碱作为一弱血管收缩药，可导致主动脉壁损伤，或通过血管长期收缩或缺血，通过与特发性腹膜后纤维化相同的机制，导致主动脉周围炎及纤维化。约1％服用二角麦角新碱的病人发生腹膜后纤维化，虽其机理不明，但两者的关系明确，当停用药物后，症状可自动缓解，无需进一步治疗。
尚有零星报道其它药物与腹膜后纤维化有关，包括：b－阻滞剂及其它抗过敏药（a－甲基多巴、肼苯哒嗪及利血平）、镇痛剂（阿斯匹林、非那西汀及可待因）及其它不相关药物（氟哌啶醇及苯异丙胺）。但尚未发现其因果关系。
恶性纤维化
有少数病人，纤维化是结缔组织对腹膜后转移瘤细胞的过度增生反应的结果。这种恶性腹膜后纤维化，与腹膜后转移淋巴结使输尿管向外侧移位不同，使其向内侧移位。最常引起这类纤维化的肿瘤包括何杰金氏病及其它淋巴瘤，某些肉瘤、类癌，以及乳腺、肺、结肠、肾、膀胱、前列腺及宫颈等脏器肿瘤。
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