罗成华腹膜后肿瘤伴下腔静脉癌栓的外科处

作者：罗成华

（一）不同性质癌栓的处理

癌栓可分为浸润性和非浸润性，浸润性癌栓约占癌栓的12.9%～28.5%。

研究表明癌栓的长短对预后影响不大，而癌栓是否浸润下腔静脉壁却影响预后。

癌栓是否浸润下腔静脉壁独立于淋巴结转移和远处转移，Proca建议使用TNMV分期（V：代表静脉受侵犯）。

若为浸润性癌栓，必须切除受侵的下腔静脉壁或下腔静脉，若癌栓侵及膈以上水平下腔静脉，常难以手术切除。若为非浸润性癌栓则切开下腔静脉取出癌栓即可。

下腔静脉部分切除的主要问题是双侧肾静脉的侧支循环。左肾静脉有7条侧支循环，而右侧只有不定的精索静脉、输尿管静脉及肾包膜静脉。因此结扎左肾静脉一般不会出现静脉血流障碍，而右侧将可能出现循环障碍。如果发现侧支循环不良，则应采用下列方法之一来处理：①将未受累的肾静脉直接或间接吻合到门静脉或肾静脉以上的腔静脉；②自体肾移植。

（二）不同范围癌栓的处理

根据癌栓的侵入范围可分为3型。即Ⅰ型：癌栓位于肝静脉水平以下；Ⅱ型：癌栓位于肝静脉水平以上但未侵入右心房；Ⅲ型：癌栓侵入右心房。

对于Ⅰ型患者，多数学者采用常规的根治性切除术。

对于Ⅲ型，Rodriguez-Rubio等提倡在深低温停循环的情况下进行手术，有利于直视下安全取出高位癌栓和检查发现细小的癌栓。

但该方法不足之处是：

①脑细胞缺氧水肿；

②凝血机制干扰，术中渗血，术后继发性出血；

③严重的酸中毒；

④心脑复苏困难，尤其是老年人；

⑤体外循环直接影响免疫系统的补体和抗体的产生，不利于感染的控制和患者的康复。

⑥尚有引起恶性肿瘤全身播散的可能。

对于Ⅱ型患者，可采用充分分离暴露肝后下腔静脉，直至肝静脉水平或者打开心包至右心房下，在上述水平阻断下腔静脉，防止癌栓转移和右心房血反流，同时阻断肝门和下腔静脉远心端以及对侧肾静脉，取出癌栓。

但该方法会导致肝肾功能受损和低血压，而且分离较广，创面较大，失血较多。

有人用Foley导管经下腔静脉跨癌栓进入右心房处气囊阻断，同时阻断肝肾静脉回流，切开腔静脉取出癌栓。下腔静脉壁无粘连浸润者，还采用在静脉旁路下行癌栓取出术，即在肾静脉以下不被阻断，将肝静脉、腰静脉、对侧肾静脉来的血液引流到旁路中，并在旁路中加入电磁泵、过滤器及氧合器，既能给患者持续加温，又可以随时将静脉旁路变为完全的体外循环。

静脉旁路不仅比体外循环易建立，而且避免了深低温停循环的危险和并发症，与通常的腔静脉癌栓手术方法相比有如下优点：

①始终维持回心血量，避免了低血压；

②维持心脑肺的灌注，减少了相关并发症，尤适宜于高龄患者；

③术中出血少，可充分显露下腔静脉，取尽癌栓；

④不阻断对侧肾血流，减少了肾功能的损害。

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