局部进展期胃癌的合理淋巴结清扫范围

本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第３期

全球每年新发胃癌近１００万例，约１／２发生在我国，目前我国胃癌发病率仍以每年１．６％的速度上升。我国胃癌高发地区集中在沿海和西北地区。由于缺乏全民普查机制，临床收治的患者中９０％为进展期胃癌。进展期胃癌需采取以手术为主的综合治疗，强调标准的淋巴结清扫术，手术质量占综合治疗效果的８０％～９０％，决定患者预后。同样是胃癌高发地区的韩国和日本，由于早期患者比例高、规范化治疗普及，因此治疗效果明显提高，总体５年生存率达到７０％以上。而我国目前胃癌总体５年生存率仍徘徊在２０％～３０％。随着荷兰胃癌研究组１５年随访结果的发表，美国国立综合癌症网络（ＮＣＣＮ）、欧洲肿瘤内科学会（ＥＳＭＯ）、第３版日本胃癌诊断与治疗指南以及我国国家卫生和计划生育委员会胃癌规范化诊断与治疗指南均将Ｄ２根治术推荐为进展期胃癌的标准手术方式［１－４］。但有关进展期胃癌合理淋巴结清扫范围的争论并未就此停止。由于欧美国家胃癌发病率持续降低，各医院年平均胃癌手术量为１０例左右，因此导致了较高的手术死亡率。Ｄｕｔｃｈ研究中Ｄ２淋巴结清扫术组患者手术死亡率高达１０％，造成了该研究５年和１０年的随访中，没有显示出行Ｄ２根治术患者的生存优势，直至随访１５年最终显示出该手术的生存优势［１，５－７］。因此，无论是ＮＣＣＮ还是ＥＳＭＯ的胃癌诊断与治疗指南，虽将Ｄ２根治术推荐为局部进展期胃癌的标准手术方式，但均同时强调要在有经验的大规模医学中心开展。亚洲是胃癌高发地区，手术治疗水平高。随着ＪＣＯＧ９５０１研究结果的发表，日本胃学会已将Ｄ２根治术作为局部进展期胃癌的标准手术方式，不再推荐扩大手术［８］。但临床诊断与治疗规范或指南均以循证医学证据为前提。目前临床上就局部进展期胃癌的合理清扫范围，除遵循指南外，还有许多问题亟待解决。

１　腹主动脉旁淋巴结（Ｎｏ．１６淋巴结）清扫 　　

ＪＣＯＧ９５０１研究结果证实：扩大的淋巴结清扫术与标准Ｄ２根治术比较，前者不能提高患者的５年生存率［８］。因此，即使在推崇手术至上的日本，也摒弃了Ｄ２根治术＋Ｎｏ．１６淋巴结清扫术。自从ＪＣＯＧ９５０１研究结果发表以来，其研究设计的缺陷及某些研究结果的矛盾一直为胃癌外科学界所诟病。例如该研究排除了ＢｏｒｒｍａｎｎⅣ型胃癌患者，Ｄ２根治术组和Ｄ２根治术＋Ｎｏ．１６淋巴结清扫术组患者病理学分期为Ｔ２ｂ期以下的分别占５０．９％和５６．３％，入组患者均选择临床诊断没有或可疑Ｎｏ．１６淋巴结转移患者，入组时Ｄ２根治术组临床诊断淋巴结转移阳性患者占该组患者的８３．７％，Ｄ２根治术＋Ｎｏ．１６淋巴结清扫术组为８３．８％，而术后病理学确诊的淋巴结转移率仅分别为７０．０％和６３．１％，Ｎｏ．１６淋巴结转移率分别只有８％，中位阳性淋巴结数目仅分别为３枚（Ｄ２根治术组）和２枚（Ｄ２根治术＋Ｎｏ．１６淋巴结清扫术组）；没有进行分层分析比较各期胃癌患者术后生存率。笔者单位的回顾性研究结果显示：ＢｏｒｒｍａｎｎⅣ型胃癌患者Ｎｏ．１６淋巴结转移率高达４７．１％；Ｔ１～Ｔ３期胃癌患者Ｎｏ．１６淋巴结转移率只有１６．１％，而Ｔ４ａ期和Ｔ４ｂ期患者Ｎｏ．１６淋巴结转移率为２９．４％；Ｎ２期和Ｎ３期胃癌患者的Ｎｏ．１６淋巴结转移率为４５．２％，显著高于Ｎ０期和Ｎ１期胃癌患者的６．２％；腹腔动脉干周围淋巴结（Ｎｏ．９淋巴结）转移状态是预测Ｎｏ．１６淋巴结转移的独立因素［９］。最近，笔者单位对Ｎ３期胃癌患者的回顾性研究结果显示：Ｄ２根治术＋Ｎｏ．１６淋巴结清扫术与Ｄ２和Ｄ１根治术淋巴结清扫术比较，可显著提高患者的５年生存率［１０］。因此，笔者认为：对Ｔ４期和Ｎ３期局部进展期胃癌患者，行Ｄ２根治术＋Ｎｏ．１６淋巴结清扫术可提高其远期生存率。

２　脾门淋巴结（Ｎｏ．１０淋巴结）清扫及脾切除 　　

第３版日本胃癌诊断与治疗指南建议对胃上部癌，尤其是胃大弯侧癌，应行脾切除术以彻底清扫Ｎｏ．１０淋巴结，但胃上部其他部位的癌，是否行脾切除术没有循证医学证据。大部分研究者认为：对所有胃癌患者预防性行脾切除术是不恰当的；发现脾门淋巴结肿大时，可行脾切除术，但意见并不一致［１１］。有研究结果显示：单纯行胃癌根治术患者５年生存率为３３．８％，显著优于行胃癌根治术＋脾切除术患者的２８．８％［１２］。有Ｍｅｔａ分析结果显示：与保留脾脏手术比较，脾切除术并不能使胃癌患者生存获益［１３］。目前在日本进行的ＪＣＯＧ０１１０随机临床研究，正在等待相关结果［１４］。保留脾脏的Ｎｏ．１０淋巴结清扫术成为主流，也是胃癌根治术中技术要求最高的步骤，其具体方法有游离脾脏及胰体尾部清扫和原位清扫两种。前者的优点是将脾脏及胰体尾部完全游离于腹腔外，清扫操作直观、方便；缺点是完成清扫后，脾脏及胰尾部在腹腔内易发生移位和扭转。原位清扫克服了上述不足。采用超声刀可安全有效地彻底清扫Ｎｏ．１０淋巴结及脾动脉远端淋巴结（Ｎｏ．１１ｄ淋巴结）。当然，两种方法均需经历一定的学习曲线。

３　肠系膜上静脉根部淋巴结（Ｎｏ．１４ｖ淋巴结）清扫 　　

第３版日本胃癌诊断与治疗指南将Ｎｏ．１４ｖ淋巴结和胰头后淋巴结（Ｎｏ．１３淋巴结）转移阳性归为远处转移（Ｍ１期），不作为Ｄ２根治术的清扫范围。Ａｎ等［１５］的回顾性研究结果显示：与Ⅰ～Ⅳ期且Ｎｏ．１４ｖ淋巴结转移阴性的胃癌患者比较，Ｎｏ．１４ｖ淋巴结转移阳性患者的５年生存率显著降低。这从一定程度上印证了Ｎｏ．１４ｖ淋巴结转移阳性归为Ｍ１期的合理性。但该研究的不足是未进行分层分析。笔者单位的研究结果显示：胃远端癌Ｎｏ．１４ｖ淋巴结转移率为１８．３％～１９．４％［１６－１７］。笔者单位近期的另一项尚未发表的研究结果显示：Ｎｏ．１４ｖ淋巴结转移与胃癌病理分期密切相关，Ⅰ、Ⅱ期胃癌患者未检出Ｎｏ．１４ｖ淋巴结转移阳性，Ⅲａ、Ⅲｂ、Ⅲｃ、Ⅳ期胃癌患者Ｎｏ．１４ｖ淋巴结转移率分别为９．４％、２０．５％、３２．２％和６６．８％；Ⅲｂ期及Ⅲｃ期胃癌患者行Ｎｏ．１４ｖ淋巴结清扫术可显著提高其５年生存率。据此，笔者单位注册了由国内２０家医疗中心参与的临床试验（ＮＣＴ０２２７２８９４），争取通过研究发现适合我国国情的循证医学证据。Ｅｏｍ等［１８］的研究结果表明：Ｄ２根治术＋Ｎｏ．１４ｖ淋巴结清扫术可能改善胃中、下部Ⅲ、Ⅳ期癌患者的总生存率。徐克锋等［１９］采取端粒酶活性检测，对常规ＨＥ染色检测为阴性的Ｎｏ．１４ｖ淋巴结进行检测，微转移率高达２９．５％。因此，Ｄ２根治术＋Ｎｏ．１４ｖ淋巴结清扫术可清除已经存在的Ｎｏ．１４ｖ淋巴结微转移灶，阻断其向邻近的腹膜后淋巴结转移。此外，对已发生幽门下淋巴结（Ｎｏ．６淋巴结）转移的患者，同时行Ｎｏ．１４ｖ淋巴结清扫术可使Ｎｏ．６淋巴结清扫更彻底，可等同于扩大的Ｎｏ．６淋巴结清扫术。因为部分患者存在常见的解剖变异，Ｎｏ．６淋巴结的确切界限模糊不清。第３版日本胃癌诊断与治疗指南中提出当胃癌明显转移至Ｎｏ．６淋巴结时，行Ｄ２根治术＋Ｎｏ．１４ｖ淋巴结清扫术可能使患者获益［４］。Ｎｏ．１４ｖ淋巴结位于肠系膜上静脉根部的“外科干”，有结肠中血管及胃结肠静脉干，其清扫术是对技术要求极高的操作，初学者切忌贸然为之。临床医师应选择体型消瘦的年轻患者，沿结肠中血管的正常解剖间隙向胰腺下缘寻找肠系膜上静脉。

４　胰头后淋巴结清扫 　　

第３版日本胃癌诊断与治疗指南建议：虽然Ｎｏ．１３淋巴结转移阳性被归为Ｍ１期，但当肿瘤侵犯十二指肠时，Ｄ２根治术＋Ｎｏ．１３淋巴结清扫术可能是可治愈性胃癌切除手术的选择［４］。Ｔｏｋｕｎａｇａ等［２０］的研究结果显示：侵犯十二指肠的远端进展期胃癌病理学分期晚，其５年生存率为５０．１％，显著低于未侵犯十二指肠的患者，其Ｎｏ．１３淋巴结转移率为２３．９％，显著高于未侵犯十二指肠的患者的７．０％。笔者单位的研究结果显示：远端胃癌患者Ｎｏ．１３淋巴结转移率为９％；Ｎｏ．１３淋巴结转移阴性患者和行Ｎｏ．１３淋巴结清扫术患者的５年生存率显著优于未行Ｎｏ．１３淋巴结清扫术患者；Ｎｏ．１３淋巴结清扫术可提高Ⅱ、Ⅲ期进展期胃下部癌患者的５年生存率［２１］。Ｎｏ．１３淋巴结清扫术同样是对技术要求高的操作，该组淋巴结是沿胰头后十二指肠血管弓及胰腺被膜分布的。胰头相当于十二指肠环的系膜，而胰头后血管弓发出的每一支血管均是相应十二指肠的终末血管，一旦损伤将会造成相应肠管缺血。充分暴露（做Ｋｏｃｈｅｒ切口），仔细寻找Ｎｏ．１３淋巴结与胰腺表面的解剖间隙，是完成Ｎｏ．１３淋巴结彻底清扫的唯一保障［２２］。

５　淋巴结清扫数目 　　

标准Ｄ２根治术规定淋巴结清扫数目＞１５枚，但并未说明针对不同分期胃癌患者淋巴结清扫数目的具体要求。Ｓｍｉｔｈ等［２３］分析了美国国家癌症数据库３８１４例行手术治疗的胃癌患者数据的结果显示：从任何层面分析，淋巴结清扫数目越多，患者预后越好；例如Ｔ１～２Ｎ０期胃癌患者，如果仅清扫１～９枚淋巴结，５年生存率只有６１％，如果清扫数目＞４０枚，５年生存率可达９３％；Ｔ３Ｎ１期胃癌患者清扫１～９枚淋巴结和＞４０枚淋巴结的５年生存率分别为１４％和５０％。笔者单位的研究结果表明：在不考虑是否有淋巴结转移的情况下，清扫的阴性淋巴结数目决定患者预后；淋巴结清扫数目≥３６枚的患者５年生存率可达９０％，而淋巴结清扫数目为０～１枚的患者生存时间均＜５年［２４］。笔者单位的研究结果显示：行Ｄ２根治术淋巴结清扫术的胃癌患者，虽然清扫的所有淋巴结为阴性，但淋巴结清扫数目决定患者预后，淋巴结清扫数目≥１５枚的患者预后显著优于淋巴结清扫数目＜１５枚的患者［２５］。

６　淋巴结外软组织清扫 　　

所有胃癌诊断与治疗指南中未曾提及淋巴结外软组织清扫在淋巴结清扫中的意义。但在实际临床工作中，淋巴结外软组织转移是临床医师经常遇到的。笔者单位早期的研究结果证实：淋巴结外软组织转移是影响胃癌患者预后的独立因素，是介于淋巴结转移和腹膜转移的中间状态［２６］。Ｅｔｏｈ等［２７］也认为淋巴结外软组织转移应该包含在胃癌ＴＮＭ分期中。笔者单位根据淋巴结外软组织转移数目将其分成０、１、２期，将其与Ｎ分期组合成新的ｐＮＥ分期系统，结果显示：ｐＮＥ分期较传统Ｎ分期更能精确预测胃癌患者预后［２８］。因此，对胃癌患者行淋巴结清扫术的同时应整块切除相应部位的淋巴结、软组织、筋膜和脂肪组织，才能达到Ｒ０切除。

７　结语 　　

进展期胃癌行标准Ｄ２根治术已成为全球共识，但关于局部进展期胃癌合理的淋巴结清扫范围的争论一直在进行。现有证据不支持行预防性Ｎｏ．１６淋巴结清扫术，但对于Ｔ４期或Ｎ３期胃癌患者，Ｄ２根治术＋Ｎｏ．１６淋巴结清扫术可能提高患者远期生存率；有关彻底清扫Ｎｏ．１０和Ｎｏ．１１淋巴结而行脾切除术的疗效仍存在争议；虽然第３版日本胃癌诊断与治疗指南将Ｎｏ．１４ｖ淋巴结转移阳性归为Ｍ１期，但尚缺乏循证医学证据，对Ｎｏ．６淋巴结转移明显阳性的胃癌患者推荐行Ｄ２根治术＋Ｎｏ．１４ｖ淋巴结清扫术；同样，当远端进展期胃癌侵犯十二指肠时，推荐行Ｄ２根治术＋Ｎｏ．１３淋巴结清扫术。淋巴结外软组织应包括在淋巴结清扫术的范围内。

参考文献（略）

（收稿日期：２０１４-１１-１３）

（本文编辑：王雪梅）