青年论坛辩论赛食管癌淋巴结打扫一定

【青年论坛辩论赛】食管癌淋巴结打扫：一定

2015年11月12日至14日，由中国抗癌协会食管癌专业委员会主办，中山大学肿瘤防治中心、广东省食管癌研究所及广东省抗癌协会承办的第12届全国食管癌学术大会在广州成功举行。

会议期间，大会执行主席之一、医院的陈克能教授创新性地筹划和组织了一场别开生面的中青年医师专题辩论赛，为全国胸外科界的年轻精英们提供了一个展现舞台。

医院医院的戎铁华教授，主医院医院的于振涛教授，医院的刘慧教授、上海医院的方文涛教授和陈克能教授。

本次辩论赛的4个辩题分别是：食管癌手术的淋巴结打扫（一定3野打扫比较选择性淋巴结清）、食管癌手术未来的角色（永久的食管癌根治术比较放化疗后的挽救手术）、食管癌术后营养支持（肠内营养比较肠外营养）、食管癌临床试验的未来（真实世界大数据临床研究比较基因分型的精准临床研究）。

上述论题覆盖了食管癌的外科技术难点、多学科医治、围手术期管理、临床研究等各个领域内的热门，也体现了当前食管癌研究领域中的最新进展。每组辩论队（主辩手1名、队员3名）均由中青年医师来组成。会场气氛异常活跃，辩出真知，也赢得共鸣，展现了我国食管癌研究领域年轻学者们的风范。同时，还有数位临床经验丰富的专家预会，在本次辩论赛进行进程中给予了重要指点。

正方观点：一定3野淋巴结打扫

彭林（医院）

梁震（医院）

郑斌（福建医院）

袁勇（医院）

反方观点：选择性淋巴结打扫

汪灏（医院）

田子强（医院）

吴军（哈尔滨医院）

李昆昆（第三医院）

点评专家：

龙浩（医院）

陈明耀（医院）

肖高明（医院）

辩题简介

淋巴结打扫是根治性食管癌手术不可或缺的部份，规范且公道的淋巴结打扫有助于准确分期、减少局部复发、改良患者预后，但是淋巴结打扫也会致使创伤增加、并发症增多的不利情况。因此目前针对淋巴结的打扫范围存在较大争议，这是胸外科医师们所最为注视的热门。

正方主辩发言

1.一定3野打扫的理论依据：淋巴管可以到达黏膜肌层，纵行淋巴管是横行的6倍，食管癌一旦突破黏膜下层，局部淋巴结转移率最高可达30%。可颈部和腹部隐性转移、跳跃式转移。Isono等回顾性分析比较了日本食管癌2野淋巴结打扫2800例和3野打扫1800例，发现颈部淋巴结隐性转移达33.3%。Hosch等报导86例食管癌手术标本中，34%的病例呈一组或多组淋巴结跳跃式转移。其次，研究证实，食管癌术后80%的患者死于肿瘤复发，其中淋巴结转移占40%以上。而3野打扫的复发率(17%)显著低于常规打扫组(38%)。最后，第7版国际食管TNM分期中也强调，从颈部到腹部共20组淋巴结，其中除11至14组为肺部淋巴结外，其余均属于食管癌区域淋巴结，都应作为打扫目标，且打扫数目不应少于12枚。

2.3野打扫的生存获益：R0切除的3野淋巴结打扫术后5年生存率为55.0%，而2野打扫者仅为38.3%，差异有统计学意义。包括III期和部份IV期患者均能获益。其中，颈部淋巴结隐性转移5年生存率为25.3%，腹腔淋巴结隐性转移5年生存率为21.7%。对T1期而言，Tanaka等报导，3野淋巴结打扫术后淋巴结转移率为36.2%，其中颈部淋巴结转移率高达23.7%，3野淋巴结打扫术总的5年和10年生存率高达74.4和57.4%。总结回顾性文献，3野淋巴结打扫术后5年生存率%，而二野则不超过30%。因此，3野淋巴结打扫不但可以提高食管癌病理分期的准确性，下降局部复发率，更能在一定程度上延长患者生存时间。

3.3野打扫并发症的多寡取决于术者：就并发症而言，3野打扫术后吻合口瘘、声音沙哑、肺部感染发生率均高于2野打扫，但只有吻合口瘘有统计学差异。但这些并发症均有望通过采取新技术、新方法等不断改良，如胸腔镜能够保持胸廓完整性、减少肺部并发症，利用超声刀热传导距离较短，打扫喉返神经旁淋巴结时尽可能减少热损伤，改进颈清术（仅打扫Ⅲ、Ⅳ、Ⅴa、Ⅴb区）等措施。

4.对选择性淋巴结打扫的质疑：CT对N分期的敏感性为42%-84%，特异性为67%-92%，通常淋巴结最短径＞1.0cm可斟酌转移，但其可致使假阳性或假阴性。PET/CT对N分期敏感性及特异性分别为96.％和90%。超声发现颈部淋巴结的敏感性为75%–82%，特异性为94%，超声引导下针吸活检术（EUS-FNA）可进一步提高N分期的准确率，其灵敏度和特异度分别为92%和93%。尽管如此，仍有75%的颈部转移淋巴结在术前未被发现。因此，选择性淋巴结打扫存在局限性，可能对本应当获益的患者造成漏诊漏治。另外，后续的综合医治如何展开？如是不是需要术后放化疗？是先放疗还是先化疗，或是同步放化疗？放疗照耀野设定的根据是什么？这些问题只有规范的3野打扫方能解决。

5.正方观点小结：从理论到实践，行三野淋巴结打扫的理由均十分充分，一定要行三野打扫，患者方能获益。

反方主辩发言

1.3野淋巴结打扫带来的生存获益其循证医学证据其实不充分：截止到目前为止，文献中关于三野淋巴结打扫vs两野淋巴结打扫的前瞻性随机对比研究唯一两项，分别是Kato等（（AnnThoracSurg,1991年）和Nishihira等（（AmJSurg,1998）的报导。这两项研究年代久远、样本容量小（均为数10例对数10例），且结论其实不一致（仅Kato的研究具有统计学差异，而Nishihira的报导无统计学差异）。除此之外还有15篇回顾性的研究，也存在着年代久远、样本容量小、未辨别病理类型、术后病理分期等偏倚或缺点。因此整体而言，所谓3野淋巴结打扫相比两野打扫具有生存获益其证据其实不令人信服。

2.3野淋巴结打扫相比两野打扫致使更多的并发症，这在上述很多文献中都有证实，目前也被胸外科医师所普遍认同。因此在生存获益其实不肯定但并发症明显增加的情况下，是不是所有患者都必须给予3野打扫值得商议和进一步研究。

3.从食管癌的各区域淋巴结转移的规律来看，Li等（JTCVS2013）报导，上段食管鳞癌患者的腹部淋巴结转移几率仅2.2%，而下段食管鳞癌的颈部淋巴结转移的几率仅6.3%。特别是Tis和T1期的中段和下段食管鳞癌患者的颈部淋巴结转移率均接近0。因此可以斟酌避免极低转移几率区域的淋巴结打扫。

4.方文涛教授等（DisEso2007）提倡选择性3野打扫（术前采取彩色超声对颈部淋巴结进行仔细检查，阳性患者采取3野打扫，阴性患者采取两野打扫），结果发现采取选择性3野打扫组相比常规3野打扫组的并发症显著减少，而生存率无统计学差异。Shim等（JThoracOncol2010）学者也报导了类似的结果。柳硕岩教授等报导了3野(1131例)与2野(420例)淋巴结打扫对胸段食管鳞癌患者术后生存的影响的最大宗的病例对比研究（中华胸心血管外科杂志2014），经过严格的多因素回归分析，结果显示对N0（无淋巴结转移）与N3（淋巴结转移≥7个）的胸中下段食管鳞癌患者，增加颈部淋巴结打扫无明显的生存获益。这是可以避免实行3野打扫的两类特定人群。

5.反方观点小结：3野淋巴结打扫并不是对所有患者均需要。严格精准的术前检查明确临床分期，从而决定淋巴结打扫的范围，可能是食管癌外科今后发展的方向。选择性淋巴结打扫使得每一个患者享受到个体化、精准化的医疗，使得患者真正获益。

自由辩论环节

反方：3野淋巴结打扫并发症发生率相对较高，如患者高龄，且存在合并症，是不是仍行三野打扫？

正方：如果患者没有手术禁忌症，在术前较好处理合并症的基础上，高龄并不是3野打扫的忌讳，有胸腔镜微创技术和改进颈清，都是减少并发症的重要措施。

反方：目前有研究已证实二者5年生存率的差异主要是由于对左右喉返神经周围淋巴结的完全打扫，医院腔镜已能做到左右喉反神经链旁淋巴结的打扫，请问为什么还需要3野打扫？

正方：胸腔镜从胸内只能打扫双侧气管食管沟淋巴结，而双侧锁骨上淋巴结和颈深外侧淋巴结并未得到打扫，所以相当于2.5野淋巴结打扫，并不是全面的3野打扫，对远期生存肯定有一定影响。

反方：下段食管癌术后有%患者首先出现腹膜后淋巴结肿大转移，而首先出现颈部淋巴结转移者仅2.6%。那末为什么正方选择转移率低的颈部淋巴结打扫，而不常规打扫腹膜后淋巴结呢？

正方：也有文献报导食管下段癌颈部淋巴结转移率高达6%，所以不打扫颈部淋巴结必将会影响疗效；腹膜后淋巴结转移没有手术指征，并且2009年国际食管癌分期、中国抗癌协会食管癌专委会公布的食管癌诊疗指南里均没有建议打扫腹膜后淋巴结，实际操作中，由于有胰腺遮挡，要打扫后腹膜淋巴结，基本没有可操作性。

反方：难道对食管的原位癌也必须要进行3野打扫吗？

正方：根据2009年第7版UICC食管癌分期中，原位癌定义为重度非典型增生，也就是说病变位于上皮和基膜，理论上是不会有淋巴结转移，所以原位癌首选ESD。

现场观众：选择性淋巴结打扫的术前检查能否做到100%准确？反方怎样才能避免不漏诊？

反方：可以采取很多现代化的诊疗技术如PET-CT、超声内镜、增强CT、彩色超声等方法进行术前诊断和分期，多种方法的联合运用和多名有经验的检查医师分别独立报告可以大大提高术前淋巴结检查结果准确性和下降假阴性，从而是绝大多数的患者避免由于不必要的打扫所带来的创伤和并发症，从而提高医疗安全。固然，我们期待在不久的将来能够有大样本的前瞻性随机对比研究来证实。

现场观众：选择性淋巴结打扫可能造成术后病理分期不准确，后续综合医治根据不足，是不是会影响患者的整体医治效果？

反方：术后病理分期的误差是不管两野还是三野都存在的，影响术后病理分期的因素有很多，比如病理医生的读片水平，还有切片的数量等等。我们知道依照NCCN指南Ia期以上的病人都需要放化疗的，影响医治差异的误差主要是T1N0Ia和T1N1IIb。但是有研究发现纵隔淋巴结转移比颈部与腹部的淋巴结转移率高，结果是有统计学差异的，也就是说纵隔及腹部淋巴结的打扫后所得出来的N分期结果和3野打扫得出的N分期应该是没有差异的。同时我们做选择性的颈部淋巴结打扫，根据术前CT及PET精准判断进一步减少了由于颈部淋巴结致使N分期的误差。

反方：两野的确有局限性，固然不能完全做到所有淋巴结的打扫，但是我想反问正方三野能够做到所有淋巴结的打扫？例如下段食管癌术后有%患者首先出现腹膜后淋巴结肿大转移，而颈部淋巴结转移只有2.2%。那末即便3野打扫了，能避免其他部位的转移吗？所以我们的选择是选择性两野淋巴结打扫，我们做选择性的颈部淋巴结打扫，尽量下降淋巴结复发概率，同时下降手术并发症的产生，从而做到个体化医治。另一方面，3野淋巴结打扫带来的高并发症严重影响了患者的后续医治，尤其是颈部吻合口漏，致使患者恢复缓慢、营养状态差，没法及时进行下一步的综合医治，这也会造成患者的医治不足。

专家点评：食管癌淋巴结打扫是一个长时间的话题，也是我们食管癌外科的重点，根据临床经验，选择性打扫是一个趋势，但选择条件还需检查方式不断改进和大规模前瞻性随机对比研究证实，才能做到不漏诊漏治。

（彭林整理；中国医学论坛报廖莉莉）

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