根治性膀胱切除术中扩大淋巴结清扫术不可滥

根治性膀胱切除术中扩大淋巴结清扫术不可滥用

贺大林，吴开杰

（西安医院泌尿外科，陕西西安）

摘要：根治性膀胱全切+尿流改道术是目前肌层浸润性膀胱肿瘤的首选治疗，盆腔淋巴结清扫术是其中的必要步骤，其对进行肿瘤准确分期、判断患者预后、提高患者的生存率至关重要，而是否所有膀胱癌患者都应该行扩大淋巴结清扫术学界尚无定论。在此，作者结合文献报道和临床诊治体会，就根治性膀胱切除术中扩大淋巴结清扫术的意义与适应征作一简要探讨。

膀胱癌是我国泌尿系统发病率最高的恶性肿瘤之一，约20%~40%初诊即为肌层浸润性膀胱癌（muscleinvasivebladdercancer，MIBC），根治性膀胱全切除术（radicalcystectomy，RC）是治疗MIBC有效的手段，但其中约有20%~25%的患者行RC手术时已伴有淋巴结转移，特别是原发肿瘤侵犯的深度与淋巴结转移的概率密切相关。因此，盆腔淋巴结清扫术（pelviclymphnodedissection,PLND）是MIBC行RC手术的必要步骤，对进行肿瘤准确分期、判断患者预后、决定辅助放化疗、避免复发和转移、提高患者的生存率至关重要[1]。

目前认为，在对MIBC行RC治疗时尽可能仔细地开展PLND可显著提高患者的生存几率，其效果优于其它任何辅助治疗，例如放化疗。其中，对合并淋巴结转移的MIBC患者行PLND手术获得的总淋巴结数目、阳性淋巴结数目、阳性淋巴结所占比例均是预测肿瘤复发和患者生存率的独立因素；而对无淋巴结转移的MIBC患者而言，PLND手术获得的淋巴结数目及位置也是衡量手术质量和判断患者预后的重要指标。

当前，PLND国际上尚无统一的技术规范，临床上普遍认可的、可具体施行的主要有三种手术方式：局限淋巴结清扫、常规淋巴结清扫、扩大淋巴结清扫。局限淋巴结清扫范围为：闭孔内淋巴结及脂肪组织。常规淋巴结清扫的范围是：近端至髂总动脉分叉处，外侧至生殖股神经，远端至髂外动脉上方旋髂静脉和Cloquet淋巴结。扩大淋巴结清扫的范围在常规淋巴结清扫的基础上扩展到腹主动脉分叉、肠系膜下动脉水平：近端至腹主动脉分叉甚至肠系膜下动脉，远端至旋髂静脉和Cloquet淋巴结，内侧包括髂内血管及闭孔周围，后方至双侧坐骨前和骶前淋巴结[2]。

对绝大多数MIBC患者目前主张行常规PLND，对少数低危患者或患者全身情况不允许时可酌情选择局限PLND。然而，对是否所有膀胱癌患者都应该行扩大PLND学界尚存在争议。对此，我们认为，根据患者的实际病情，术前认真权衡利弊，选择最恰当的清扫范围，制定合理适宜的清扫范围相当关键。

1扩大PLND对增强诊断准确性和预后判断有价值

总所周知，目前术前影像学检查包括CT、MRI甚至PET-CT对准确判断膀胱癌有无发生局部甚至远处淋巴结转移作用有限，因此，术中探查情况及术后病理学检测结果对准确判断患者肿瘤分期意义重大。期间，行PLND术中获得的淋巴结数目对病理科判断MIBC有无淋巴结转移至关重要。目前文献报道的PLND手术获得的淋巴结数目差异巨大，一方面是受术者对肿瘤分期及手术范围的把握、对手术标本的送检方式（例如整块切除还是分别切除后装袋送检）的影响，同时也取决于病理科医生对标本的处理方式、判断经验。但不容置疑的是，手术获得淋巴结数目越多，判断MIBC是否发生淋巴结转移的准确性越高。就这点而言，扩大PLND所带来的总淋巴结数目的增加会不容置疑将增强病理诊断的准确性。

年已有学者首次提出PLND后“淋巴结密度”这一概念[3]，即阳性淋巴结数目占总淋巴结数目的比例，被认为是判断患者生存率的预测指标。此外，PLND术后获得的总淋巴结数目、阳性淋巴结数目、有无髂血管分叉以上区域淋巴结转移均是协助判断患者预后的重要指标。而扩大的PLND这些指标都将更加准确可信。例如Dangle等[4]报道了例行扩大淋巴结清扫的RC手术结果提示，假如行局限淋巴结清扫和常规淋巴结清扫将遗漏25%和11%的淋巴结阳性病例。

2扩大PLND能否提高患者的生存率有待商榷

迄今为止，PLND清扫的最佳范围和淋巴结数目一直存在争论。Herr等[5]发现，无论是淋巴结阳性还是阴性的患者，被清扫淋巴结越多的患者的生存率越高，清扫淋巴结的数量可作为RC患者生存率的预后指标。然而，这一结论未能达成广泛共识，特别是在淋巴结阳性患者中。Fleischmann等[6]的研究报道中他们对例膀胱癌患者平均清扫22个淋巴结，结果发现清扫林巴数与患者生存率没有关联。同样，Wiesner等也报道[7]，即使调整后的扩大PLND，清扫淋巴结的数量与生存率之间的单变量和多变量分析也是没有关联的。

对于扩大淋巴结清扫所造成的高生存率，Suttmann等[8]认为，主要是因为存在部分淋巴结转移的患者只做了局限PLND而导致了低生存率。没有行标准范围内的PLND，所得淋巴结数目不能作为评价患者预后的指标。他认为，在淋巴结阴性的患者中，肿瘤的分级和有无淋巴管的侵袭是患者生存率的预后指标；在淋巴结阳性的患者中，有无辅助化疗和淋巴结的密度是患者生存率的预后指标。Koppie团队的研究则发现[9]，扩大淋巴结清扫术后的患者高生存率的统计学意义在去除小于3个淋巴结的清扫组后明显降低，支持Suttmann的假说。

此外，May等[10]学者认为扩大淋巴结清扫带来的治疗作用的提升，可能是扩大淋巴结清扫提高了淋巴结的阳性率，从而使更多患者接受了术后的辅助放化疗，因此扩大清扫所带来的治疗益处很可能是放化疗所致。

3扩大PLND不可避免地增加了手术风险

行RC的膀胱癌患者多合并其他全身性疾病，而且PLND清扫区域有大量的血管包括大血管[11]，继发于腹主动脉旁、腔静脉旁和骶前区域的腹下神经丛的损害会使尿液可控性和性功能受损。另外，该手术过程需要较长的时间来完成，而且技术上有挑战性，需要充分的肠道动员和细致地把腹膜后内容暴露至肠系膜下动脉水平。由此可见，扩大的PLND必然增加手术难度、时间、围手术期并发症和手术死亡率。但是，也有学者认为随着腹腔镜下直视手术的广泛开展，专科医师对局部解剖范围和层次的认识会不断加深，特别是3D腹腔镜、机器人辅助手术等新兴技术的不断应用，未来RC+扩大PLND的手术时间将被缩短，而其增加的手术风险也会被控制在可接受的范围内。

4淋巴结清扫的范围和数量尚无定论

淋巴结清扫的范围和数量应该以选择预后最佳的方案且不因此明显增加手术难度和手术相关并发症为准。PLND的范围与数量应该根据膀胱癌淋巴结转移规律与解剖区域的关系合理选择。Roth等[12]对膀胱淋巴结引流的解剖进行研究发现，髂外和闭孔淋巴结约50%，闭孔、髂内、髂外和髂总淋巴结（输尿管与髂总分叉远端）可达90%，可见髂总淋巴结是必须清扫的区域。腹膜后淋巴结组淋巴结转移率和阳性淋巴结检出率均最低，提示腹膜后区域淋巴结转移的概率极低且数目少。应对骶前组淋巴结疑似转移者，行快速冷冻病理检查，明确有无肿瘤转移，如果快速冷冻活检阳性，应扩大清扫范围，进行肠系膜下动脉起始部以下的超扩大PLND术[13]，当术中未发现骶前可疑淋巴结时，骶前和腹膜后区域可以不做常规清扫。Abol-Enein等[14]则认为闭孔和髂内淋巴结应作为膀胱癌的前哨淋巴结。可见，如果该组淋巴结活检阴性是缩小清扫范围的指征，如行常规PLND术即可。

综上所述，RC扩大PLND有可能导致过度治疗并不能让患者收益，提倡根据膀胱癌淋巴结转移规律与解剖区域的关系行高质量精确的PLND，并根据患者客观病情辩证分析，术前做好统筹规划，决定淋巴结清扫范围，以期获得最好的治疗效果。

参考文献

[1]STEINJP,QUEKML,SKINNERDG.Lymphadenectomyforinvasivebladdercancer:I.historicalperspectiveandcontemporaryrationale[J].BJUInt,,97(2):-.

[2]STEINJP,SKINNERDG.Theroleoflymphadenectomyinhigh-gradeinvasivebladdercancer[J].UrolClinNorthAm,,32(2):-.

[3]STEINJP,CAIJ,GROSHENS,etal.Riskfactorsforpatientswithpelviclymphnodemetastasesfollowingradicalcystectomywithenblocpelviclymphadenectomy:conceptoflymphnodedensity[J].JUrol,,:35-41.

[4]BROSSNERC,PYCHAA,TOTHA,etal.Doesextendedlymphadenectomyincreasethemorbidityofradicalcystectomy[J]?BJUInt,,93:64-66.

[5]HERRHW,BOCHNERBH,DALBAGNIG,etal.Impactofthenumberoflymphnodesretrievedonout







































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