第三部分标本处理与病理诊断

第六节标本处理与病理诊断

一、食管活检标本处理与病理诊断

（一）标本处理

1.标本前期处置：活检标本离体后，立即将活检组织展平，使黏膜的基底层面贴附在滤纸上。

2.标本固定：置于10%-13%福尔马林缓冲液中；包埋前固定时间需在6～48小时内。

3.石蜡包埋：去除滤纸，将组织片垂直定向包埋。

4.HE制片标准：修整蜡块，要求连续切6到8个组织面，捞取在同一张载玻片上；常规HE染色，封片。

（二）病理诊断标准

详细的病理诊断表及其编码说明见表1-3。主要的病理诊断标准如下：

1.基底细胞增生

上皮基底细胞层增生厚度≥上皮全层的15%，细胞核增大，但细胞核无显著异型性，细胞排列无极向紊乱。

2.轻度异型增生

异型增生的细胞主要分布在上皮的基底层或≤上皮全层的1/3。

3.中度异型增生

异型增生的细胞达到上皮中层或≤上皮全层的2/3。

4.重度异型增生/原位癌

上皮全层或几乎全层被异型增生细胞所取代，上皮基底膜结构完整清晰。重度异型增生/原位癌仍属于癌前病变，即非浸润性高级别上皮内肿瘤。

5.黏膜内癌

即黏膜内浸润癌：癌细胞侵入黏膜固有层，局限于黏膜肌层以内。淋巴结转移率为1%-5%。

6.黏膜下癌

黏膜内浸润癌继续向深层浸润，侵透黏膜肌层，达到黏膜下层，未侵及食管固有肌层。淋巴结转移率为10%-35%。

7.早期食管癌（T1N0M0）

包括黏膜内浸润癌和黏膜下浸润癌，无淋巴结转移证据。

二、贲门活检标本处理与病理诊断

（一）标本处理同食管活检标本

（二）病理诊断标准

1.低级别上皮内肿瘤（轻度或中度异型增生）

黏膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度或中度异型性，与周围正常腺体比较腺体排列密集，腺管细胞出现假复层，无或极少黏液，细胞核染色浓重，出现核分裂象。

2.高级别上皮内肿瘤（重度异型增生）

黏膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型性（腺上皮原位癌），腺管密集，腺管细胞排列和极向显著紊乱，在低级别上皮内肿瘤的基础上进一步出现共壁甚至筛状结构，缺乏黏液分泌，核分裂象活跃，可见灶状坏死，但无间质浸润。

3.黏膜内癌

即黏膜内浸润癌，异型腺上皮细胞团巢或孤立的腺上皮细胞浸润黏膜固有层间质，局限于黏膜肌层以内。

4.黏膜下癌

黏膜内浸润癌继续向深层浸润，侵透黏膜肌层达到黏膜下层，未侵及固有肌层。

5.早期贲门癌（T1N0/1M0）

包括黏膜内浸润癌和黏膜下浸润癌，无论有无区域淋巴结转移证据。

三、胃活检标本处理与病理诊断

（一）标本处理同食管活检标本

（二）上皮内肿瘤（异型增生）的诊断和分级

上皮内肿瘤原称异型增生（Dysplasia），大体形态可呈扁平形、息肉样或轻度凹陷状。扁平状病变在内窥镜下可能缺少特征性变化，但内窥镜染色方法可表现出不规则外观。病变呈隆起型者，用腺瘤一词来表示。腺瘤在组织形态上可为管状（最常见）、管状绒毛状或绒毛状。大部分腺瘤上皮为肠型，有些具有胃小凹上皮特征。

上皮内肿瘤（异型增生）可以源自胃上皮自身或肠化的胃上皮。幽门腺腺瘤是上皮内肿瘤的一种形式，源于胃黏膜自身。与胃上皮内肿瘤诊断有关的问题包括：如何区别活动性炎症所伴随的反应性或再生性改变，以及如何区别上皮内肿瘤和浸润性癌。

1.低级别上皮内肿瘤（轻度或中度异型增生）

表现为黏膜结构轻度的改变，包括芽状或分支状的管状结构，管腔内可见乳头，隐窝延长呈锯齿状，并有囊性变。腺体由增大的柱状细胞组成，无或有极少黏液。相同蓝染的胞质，圆形或卵圆形的核常排列成假复层，位于粘膜增生带的浅表部。

2.高级别上皮内肿瘤（重度异型增生）

腺体密集且扭曲增多，细胞有明显不典型性。腺管形态不规则，常可见分支和折叠。黏液分泌缺乏或仅有极少量。细胞核形态多样、深染或显示为假复层的细胞核。高级别上皮内肿瘤可见于整个上皮层，但无间质浸润。

3.腺瘤

腺瘤是一种良性局限性的病变，由管状和（或）绒毛状结构组成，表现为上皮内肿瘤。恶变频率与腺瘤的大小和组织学分级有关。＜2cm的腺瘤恶变率大约为2%，＞2cm的腺瘤恶变率为40%-50%。扁平状腺瘤较易发展成癌。

4.腺瘤癌变

胃腺瘤，当异型的腺上皮细胞浸润粘膜固有层就可以诊断为癌变。当对“浸润性”病变的组织学标准还存在疑问时，可表述为“可疑浸润”。但对于筛查的病例，应通过连续切片尽可能确诊是否存在癌变；必要时建议重复活检确证。

上皮内肿瘤的发生与肠化范围大小有关，也和肠化黏膜（Ⅲ型肠上皮化生）的硫酸黏液分泌表型有关，这两个因素与进展为癌的危险性增加有关。

（三）早期胃癌的病理诊断

早期胃癌是指癌组织仅限于黏膜层和或黏膜下层，无论淋巴结是否有转移。对无症状患者进行筛查的胃癌高发国家，其早期胃癌的检出率为30%-50%，西方国家则较少，为16%-24%。对异型增生病变进行随访可增加早期胃癌的检出率。隆起型癌呈红色乳头状、颗粒状或结节状，常为高或中分化腺管状或乳头状腺癌，可伴有肠型特点。呈扁平状及凹陷型的低分化癌可能还有残存的或再生的黏膜岛。溃疡型病变可能是肠型也可能是弥漫型。

Kodama分类将局限于黏膜层和黏膜下层的早期胃癌分为小黏膜癌（＜4cm）、浅表扩散癌（＞4cm）和穿凿型（＜4cm）。小黏膜癌和浅表扩散癌均限于黏膜层（小黏膜M和浅表M）或灶状浸润黏膜下层（小黏膜SM和浅表SM）。在穿凿型（包括2个亚型：PenA和PenB），浸润黏膜下层的范围比上面提到的两型更广泛。PenA型的浸润前沿呈挤压状，它比PenB少见，PenB呈多点浸透黏膜肌层。

在早期胃癌中，小黏膜癌、浅表癌和PenB病变的淋巴结转移率及血管浸润率低，外科手术预后好（10年生存率大约90%）。对比起来，PenA型病变的特点为血管浸润率及淋巴结转移率高，手术后预后差（5年生存率大约64.8%，与结肠腺癌相反，结肠癌如果边缘呈挤压式则预后较好）。上述的多种方式共存者为混合型。

（四）萎缩性胃炎、肠化生的病理诊断及分级

1.慢性萎缩性胃炎的诊断及分级

⑴慢性萎缩性胃炎的定义

胃固有腺体减少，组织学上有两种类型：①化生性萎缩，胃固有腺体被肠化腺体或假幽门腺化生腺体替代；

②非化生性萎缩，胃固有腺体被纤维组织或肌性组织替代或炎性细胞浸润，引起固有腺体数量减少。

胃窦部黏膜出现少量淋巴滤泡，不能诊断萎缩性胃炎，但胃体部黏膜层出现淋巴滤泡要考虑萎缩性胃炎。

⑵慢性萎缩性胃炎伴活动性炎

慢性胃炎(包括萎缩性胃炎)背景中有中性粒细胞浸润。

⑶慢性萎缩性胃炎的分级

轻度：固有腺体数量的减少不超过原有腺体的1/3，大部分腺体仍保留；

中度：固有腺体数量减少超过1/3但未超过2/3，残存腺体分布不规则；

重度：固有腺体数量减少超过2/3，仍残留少量腺体或完全消失；

活检标本取材过浅，未达黏膜肌层者不能诊断萎缩性胃炎，亦不能分级。

2.肠上皮化生的诊断及分级

⑴定义：肠化腺体取代胃固有腺体。

⑵分级：肠化腺体占胃黏膜腺体和表面上皮总面积的1/3以下为轻度；1/3-2/3为中度；2/3以上为重度。

(五)胃癌的诊断

胃癌病人的临床诊断参见第五节早期胃癌内镜下表现及分型和上述病理学诊断（表4）。

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