一例AFP高于12万的转移性胃癌是如何被

患者ZJJU，男，62岁。因"恶心、呕吐、黑便1月"就医，血清甲胎蛋白（AFP）,.00ng/mL。CT扫描显示：胃占位并周围多发结节，肝内多发占位，肝胃间软组织影并见肝胃间、腹膜后多发肿大淋巴结。大网膜增厚。左侧肾上腺增粗，左肾囊肿，肝囊肿，腹腔盆腔积液。纵膈、心包横隔上增大淋巴结，双下肺炎症并双侧胸腔积液。

胃镜活检病理：考虑胃肝样腺癌。HER-2阴性，微卫星稳定。

一线治疗：

住院期后给予“奥沙利铂+卡培他滨+阿帕替尼”治疗1周期，黑便、腹痛后好转。2周期后复查AFP：88,.00ng/mL，复查胸全腹部CT：肿瘤有所退缩。维持原治疗。

患者自诉再度出现黑便，停用“阿帕替尼”。复查AFP升高：.00ng/mL。

二线治疗：

经讨论认肿瘤对一线治疗已经发生耐药，选择“伊立替康+PD-1抗体”方案做二线治疗。

在第2周期开始前复查AFP18,.00ng/mL，较前下降。

第3周期前查AFP.80ng/mL，进一步下降。

自诉症状明显减轻，未再出现黑便，体重增加。复查CT以评价疗效，肿瘤明显退缩，获部分缓解：

血清AFP升高的胃癌比较少见，AFP升高的非小细胞肺癌更罕见。该患者的AFP极度升高且肝有较多、较大转移灶，有被误诊为原发性肝细胞癌的可能。有学者指出AFP阳性胃癌具有进展快、转移广、预后差等特点，至于对阿帕替尼、免疫检查点抑制剂的反应等还未见报道。该患者的肿瘤就诊时已发生广泛转移，肿瘤负荷较大，对“化疗+阿帕替尼”相对敏感但缓解期不长。虽然微卫星稳定（MSS），二线“伊利替康+PD-1抗体”也很快发挥出较好疗效。AFP能随着疾病缓解和进展而发生较大幅度变化，对判断治疗反应和疾病是否耐药形成都有一定帮助。曾治疗过一例AFP明显升高的老年男性胃癌患者，腹腔淋巴结、转移腹膜腔种植转移，肝脏有一个较大转移灶血供非常丰富，经一次动脉栓塞化疗后肝转移灶明显退缩并长期稳定，生存期18个月。AFP阳性胃癌

胃癌除常见的腺癌以外，同时具有乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、低黏附性癌及肝样腺癌等多种少见的类型。其中甲胎蛋白阳性胃癌（alphafetoproteinpositivegastriccancer，AFPGC）因其独特的组织病理学特征使临床诊断、治疗存在一定的难度和争议。

AFPGC的定义临床认为AFPGC是指在排除肝炎、肝硬化、肝细胞癌及生殖细胞恶性肿瘤等其他可能产生甲胎蛋白（AFP）的疾病后，经病理组织学证实伴有血清AFP水平升高的胃癌。年Bourreille等最先报道1例产生AFP并伴肝转移的胃腺癌。随后Ishikura等报道7例产生AFP的胃腺癌，并将其命名为肝样腺癌。产AFP的概念来源于年日本的报道，1例胃癌患者出现了血清AFP水平的升高，尸检发现该患者合并肝转移。最初对AFPGC的定义是基于AFP水平升高，而胃肝样腺癌（HAS）的定义则是基于组织学肝细胞样分化和血清学AFP水平升高。

HAS是AFPGC中的一种类型，二者发病率分别为0.39%和2.3%～4.6%（国内文献报道）。并非所有的HAS都伴有AFP水平的升高，AFP在HAS中的阳性率为54%～87%。

AFPGC临床特征与普通胃腺癌没有明显不同，有部分患者因为发现肝占位或者AFP水平升高诊断为肝癌。AFPGC常见于老年男性，好发于胃窦部，肿瘤大体多表现为BorrmannⅡ、BorrmannⅢ型进展期胃癌，特点为更易发生肝脏及淋巴结转移。

AFPGC的最主要特征为伴有血清AFP水平的升高，且AFP升高水平与患者预后有关。有研究指出AFP20～ng/ml和AFP＞ng/ml患者的5年生存率分别为17.8%和7.7%。也有研究表明血清AFP水平升高和免疫组化AFP表达之间并无关系，并且不论AFPGC免疫组化是否表达AFP，患者预后都较差。多数AFPGC患者就诊时已进入进展期，但也有个别早期患者即发生肝转移和淋巴结转移。Kubota等报道Ⅰa期AFPGC患者术后5个月即发生多发性肝转移，并死于肝衰竭。

AFPGC病理特征AFP主要由婴儿的肝脏和卵黄囊产生，其通常被用作筛选原发性肝癌和卵黄囊肿瘤的特异性肿瘤标志物。人体内的其他肿瘤也会产生AFP，最常见的癌种是胃癌。根据AFP免疫组化染色结果可分为AFP阳性和AFP阴性两种。AFPGC表现为肝样分化和肠样分化两种不同分化类型。肝样分化产生较高滴度血清AFP（即HAS），肠样分化产生AFP滴度则相对较低。AFPGC镜下类型目前分为三种，分别是肝样腺癌、胃肠型及卵黄囊来源型，其中HAS最为多见。HAS的病理学特点是可同时观察到腺癌区和肝样分化区，二者之间存在一个移行区域。

AFPGC诊断目前还缺乏诊断AFPGC临床诊断的统一标准，没有明确说明AFP水平升高到多少能够做出诊断。韩国国家癌症中心及欧洲外科肿瘤学会把AFP＞10mg/L定为AFP阳性，他们发现97例AFP阳性胃癌比普通胃腺癌患者的5年生存率更低（57.0%∶79.4%）、肝转移率更高（45.4%∶20.4%）、复发率更高（34.5%∶16.9%）。AFP阳性是多变量模型中总生存期的最强预测因子之一（HR：2.98，95%CI：1.7～5.1，P＜0.1）。作者指出：AFP10mg/被认为是诊断及评价预后的独立指标。也有研究者把AFP40mg/L列为诊断依据。AFPGC的治疗治疗原则与普通胃腺癌基本一致。由于AFPGC和HAS进展迅速，肝转移率高，部分患者在确诊时已经失去手术机会。而接受根治性手术切除的患者，术后复发转移的概率同样高于普通胃腺癌。进展期及晚期AFPGC，化疗是主要的治疗方法，没有要推荐的化疗药物或方案。HAS患者的化疗有效率较普通胃腺癌差。

有报道在AFPGC患者中出现较高的HER2阳性率，尤其在肠型分化的AFPGC患者中较明显，同时较普通胃癌具有更高的肝转移率。至于PD-L1表达、MSI/MMR情况及免疫检查点抑制剂的反应等还未见报道。

耿迪，医院肿瘤科二病区主治医师，硕士。预览时标签不可点