病例41淋巴结边缘区淋巴瘤

摘自TsiehSun,M.D.（孙捷著），叶向军译，卢兴国审校《血液肿瘤图谱》（人民军医出版社，）

[病历资料]

患者男，81岁。腹部气胀1月。家庭医生以憩室炎为其治疗，但一个7天的抗生素疗程后病情并未改善。查体未及浅表淋巴结肿大，无肝脾肿大。CT扫描显示腹部和胸部有肿块。剖腹探查发现多个增大的肠系膜淋巴结，所做淋巴结活检结果如图41.1和41.2。

图41.1淋巴结活检显示多个结节结构（HE×10）

图41.2淋巴结活检显示由小淋巴瘤细胞的极扩张区包围的一个残留生发中心，不见套区（HE×20）

[鉴别诊断]

套细胞淋巴瘤，淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤，滤泡淋巴瘤和小淋巴细胞淋巴瘤。

[进一步检查]

淋巴结流式细胞术呈CD19、CD20和lambda阳性反应，CD5、CD10、CD23、kappa阴性反应，FMC-7部分阳性。

免疫组织化学染色：肿瘤细胞分别呈以下特征：CD3阴性（图41.3），CD20阳性（图41.4），CD79a阳性（图41.5），CD5阴性（图41.6），CD10阴性（图41.7），bcl-2阴性（图41.8）。

图41.3淋巴瘤结节CD3染色阴性(免疫过氧化物酶×20)

图41.4淋巴瘤结节CD20染色阳性(免疫过氧化物酶×20)

图41.5淋巴瘤结节CD79a染色阳性(免疫过氧化物酶×20)

图41.6淋巴瘤结节CD5染色阴性(免疫过氧化物酶×20)

图41.7淋巴瘤结节CD10染色阴性(免疫过氧化物酶×20)

图41.8淋巴瘤结节bcl-2染色阴性(免疫过氧化物酶×20)

[讨论]

边缘区是解剖学上明显的B细胞区域，主要见于脾脏白髓、小肠Peyer氏斑和扁桃体，但除肠系膜淋巴结外，在淋巴结不显著。因此，淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤（NMZBL）罕见，只占淋系肿瘤的1.8%。WHO分类包括三种类型的边缘区B细胞淋巴瘤：结外，淋巴结和脾脏。这三种肿瘤的关系还无定论，但它们是三个不同的临床病理疾病。尤其重要的是必须区分NMZBL与结外型（黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤或MALT型），因为后者对治疗反应及预后更有利。由于MALT淋巴瘤可扩散到淋巴结，诊断NMZBL前必须强制性的排除是否同时有结外侵犯。细胞遗传学上，结外型经常伴t（11;18）（q21;q21）和+3，但NMZBL病例除了少数有+3、+7、+18外，很少有异常核型。

组织学，浸润结构包括边缘区样/滤泡周、窦状、结节、弥漫性和逆滤泡。不同结构的组合可能出现在同一病例。事实上，不同的结构可能代表了不同的发展阶段。在早期阶段，滤泡周围瘤细胞增殖，形成边缘结构（图41.9）。滤泡间区逐步扩大形成结节性结构（图41.10）。晚期，淋巴结结构完全被由此产生的扩散结构破坏。残留的生发中心经常受肿瘤细胞浸润，形成滤泡植入结构。

图41.9淋巴结活检显示残留滤泡有一个由套区薄边包围的生发中心。滤泡周围区域被淡染的单核细胞样B细胞浸润(HE×20)

图41.10淋巴结活检显示一肿瘤细胞聚集，由淡染的单核细胞样B细胞组成（HE×20）

组织学结构也可分为脾型和MALT型。脾型的特点是大和小淋巴细胞围绕和浸润残留生发中心的一结节状增殖。在大多数病例中无套晕。结节结构完全破坏。MALT型的特点是血管周围、窦周和滤泡旁浸润为主。套区保留在生发中心和肿瘤细胞之间。反应性滤泡经常出现。

细胞学上，肿瘤细胞可以是单核细胞样B细胞，中心细胞样B细胞或小B淋巴细胞。单核细胞样B细胞的特征为中等大小，丰富的透明胞质，位于中心的豆形或圆形核，染色质结构细致。中心细胞样细胞为小细胞伴不规则细胞核，细胞间距大。以单核细胞样B细胞为主时，滤泡周或结节浸润很容易呈现为淡染区。大母细胞、浆细胞和中性粒细胞经常与单核细胞样B细胞混合。

以套区结构为主时，NMZBL应该与套细胞淋巴瘤区分开来。NMZBL中的结节结构可象滤泡淋巴瘤。有时，在鉴别诊断中滤泡周单核细胞样B细胞增殖可出现疑惑。不过，继发于感染（如弓形虫病）的单核细胞样B细胞增殖通常发生在被膜下窦。

NMZBL与其他淋巴瘤的鉴别诊断依赖于免疫表型分析。这是一种排除类似淋巴瘤的诊断。基本上，NMZBL的B细胞标记为阳性，如CD19、CD20、CD22和CD79a。而其他淋巴瘤的特异性标记，如CD5、CD10、CD23、bcl-6和bcl-1/cyclinD1全都阴性。不表达这些标记有助于排除套细胞淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤和滤泡淋巴瘤。植入滤泡的特点是滤泡树突状细胞网显示CD21、CD23或CD35，无正常生发中心标记CD10和bcl-6。当免疫表型分析不能排除其他淋巴瘤时，分子遗传异常核型的鉴定，如t(11;14)(q13;q32)或t(14;18)(q32;q21)，可以帮助排除NMZBL。

[参考文献]略。