鉴证实录听微生物学家讲故事

鉴证实录-听微生物学家讲故事

李医院

年11月18日，第五届京港感染论坛在北京隆重开幕，会议吸引了来自全国各地近名临床医生和微生物学者参会。第一分会场的“鉴证实录”专题吸引了大批听众，将会场气氛推向高潮。医院的杨青老师、医院的黄金伟老师、医院的谢轶老师、首都医科医院的杨春霞老师、医院的赵慧萍老师和王启老师与参会者分享了自己的故事，专题由李轶、刘颖梅和廖康主持。

医院的杨青老师以“医微同行，金石为开”为题介绍了一例马尔尼菲青霉菌感染的曲折诊断过程。患者表现为咳嗽、皮疹、淋巴结进行性肿大。胸部CT有空洞，多发肿大淋巴结。生化、肿瘤标记物阴性，仅发现IgG和尿轻链升高。病原学检查毛刷、BALF、血培养和皮肤活检均阴性。微生物实验室和临床没有放弃病原学的检查，对皮疹分泌物进行了培养，终于在第2天发现小菌落生长，经鉴定为马尔尼菲青霉菌。进一步的肺穿刺物培养和淋巴结脓液培养也得到了相同的培养结果。杨老师还对马尔尼菲青霉菌这一双向真菌的流行病学特点、易感人群、在HIV阳性和非HIV患者中的临床表现，胸部CT表现等进行了具体介绍。杨老师强调了病原学培养和涂片在病原学诊断中的价值，以及多学科合作在感染病诊治中的重要作用。

医院的黄金伟老师对以病原为靶向的抗感染治疗模式阐述了他自己的看法。首先他提出了几个问题：为什么建设以病原菌为核心的抗感染模式？抗感染能力最强的医生？作为感染科医生核心竞争力是什么？针对这几个问题他提出临床和实验室要捆绑式发展，临床医生和实验室人员应对感染性疾病临床诊断、病原菌检测/诊断和抗菌药物应用有所了解和掌握。接下来黄老师介绍了3个病例，对以病原为靶向的抗感染诊断和治疗做了具体阐述，包括巴西奴卡菌引起的皮肤软组织感染，结核菌引起的腹膜炎和申克孢子丝菌引起的皮肤感染。最后他提出积极发展抗感染新模式，有利于临床感染性疾病正确诊疗、患者获益；有利于科研进步；医院获益。

医院的肾内科赵慧萍老师与大家分享了病原学检查在腹膜透析相关性腹膜炎诊治中的重要性。赵老师深入浅出的介绍了腹膜透析相关感染的流行病学、腹膜炎的发病率、临床表现、腹膜炎的诊断和治疗相关知识。强调了对腹膜炎发病率的监测非常重要，而这个数据也是基于微生物室的工作。对于腹透液的涂片和培养需要按照规范化的要求进行，需要进行离心处理。病原学检查及药敏结果对腹膜炎的治疗具有重要指导意义，因为针对不同病原菌的治疗方案和持续时间不同。特别是怀疑感染时如果常规培养没有得到阳性结果，需要考虑到不常见菌如分支杆菌、巴斯德菌等，这时需要临床及时与微生物室沟通。赵老师强调了与检验科医生的密切配合与交流是保证腹膜炎治疗成功的重要方面。

来自医院的谢轶老师探讨了临床微生物学检验在感染诊治中的角色。他介绍了一例ICU老年女性肺部感染的诊断和治疗历程，提出了自己对痰标本检测的看法。此例患者痰涂片显示革兰氏阴性杆菌，并提示可能被白细胞吞噬。痰多次培养为多重耐药的鲍曼不动杆菌和白色念珠菌。支气管粘膜组织培养为肺炎克雷伯菌。在这个患者的感染治疗过程中，培养的结果也带给临床一些困扰。谢老师提出应依据患者病情进展评估培养结果的准确性，同时要考虑到HAP的流行病学数据，尽可能区分感染和定植菌。为了实现准确地肺部感染诊断，谢老师提出应将痰液标本精细化（评估、消化、推片）和边缘化（降低送检比例），并且对于痰培养报告，要站在临床医生的角度思考，尽量避免误导临床。

首都医科医院的杨春霞老师通过一例迅速致死性感染，给大家讲述了厌氧菌感染的诊断。一位有骨髓异常综合征病史的男性，因左下肢不适，腹痛急诊入院，就诊过程突发心脏呼吸骤停，经医生心肺复苏和抢救，但遗憾的是患者在就诊5小时后不幸死亡。抢救过程下肢肿胀明显，出现大片瘀斑、皮下出血，腹壁张力高、肿胀。感染科大夫在抢救中对患者进行了血培养和血泡培养的需氧和厌氧培养。血泡培养物的厌氧瓶2小时报阳，涂片为革兰氏阴性杆菌，转种需氧环境培养为阴性，厌氧环境巧克力平板24小时可见菌落，涂片为革兰氏阳性杆菌。经质谱鉴定为败血梭状芽胞杆菌。进一步杨老师对败血梭状芽胞杆菌的生物学特点、毒素、易感人群、致病性等进行了系统讲解。杨老师提出需氧和厌氧培养同步进行非常重要，应规范临床的送检。

最后，来自医院的王启老师与大家分享了骨髓移植患者尖端赛多孢感染的2个病例。第一例白血病移植术后患者胸部CT提示真菌感染可能性大，伴焦虑，头部MRI多发感染灶，上臂皮肤感染。血液科大夫对上臂皮下结节进行了活检，取组织送病理和微生物，微生物实验室培养2天得到尖端赛多孢，病理也回报找到菌丝。第二例是白血病移植术后患者出现发热，癫痫，视物模糊，血液科大夫进行了颅内组织穿刺术，同样也将组织送了病理和微生物。微生物实验室对组织直接涂片，KOH压片、革兰染色和六胺银染色均看到菌丝，培养物同样也为尖端赛多孢。王老师对血液病患者常见丝状真菌进行了介绍，并对尖端赛多孢引起的感染进行了文献回顾。详细阐述了尖端赛多孢的生物学特点、常见分离部位、治疗方案，及其与多育赛多孢的鉴别。最后王老师谈到了自己的体会，他认为快速的病原菌诊断来自于合适、合格的标本。

每个微生物学家在工作中都会遇到自己印象深刻的病例，京港感染论坛为广大微生物专家提供了平台，与大家分享故事。大家相互交流、沟通，避免教训、总结经验，以更好的服务临床。最后，用曹彬教授的一句话与大家共勉：“一个小小的病原菌检测，就能解决不少临床医师眼中的疑难杂症，这种成就感不亚于做了一台外科手术的收获！”

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