21岁男性患胃癌伴贫血入院治疗病例分析

来源：医院

作者：魏志杰武淑兰

性别：男

年龄：21

病史：既往体健，无烟酒嗜好。父母体健，家族史无特殊。

临床资料：因“腰痛3个月，面色苍白1个月，发热2周”于年1月29日入院。患者3个月来长久站立后觉腰痛，休息后缓解，无关节红肿及发热等不适。1个月来腰痛加重，伴左腹股沟部位疼痛及左下肢隐痛不适，脸色渐苍白，无自觉头晕、心慌及气短等不适，未经特殊处理。半个月来无诱因午后发热，体温可达38.0℃以上，不伴寒战，夜间出汗较多，晨起可自行退热，时感心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无便血、黑便，无尿急、尿痛、尿频、血尿及酱油色尿。因腰痛日渐加重，发热不退，需卧床休息，偶服布洛芬止痛。医院发现重度贫血，怀疑“骨髓瘤”转入我院。发病以来无消瘦，大便0～2次/d，黄色成形便，小便正常。

查体：T37.8℃，P90次/min，R20次/min，BP/70mmHg(1mmHg=0.kPa)。发育正常，神志清楚。皮肤苍白。左侧腹股沟饱满，可触及数个黄豆大小淋巴结，边界不清楚，无触痛。结膜苍白，巩膜不黄，咽无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，胸骨下段压痛。双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率90次/min，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱无弯曲，活动不受限，椎体无压痛，下肢无水肿，生理反射存在，未引出病理反射。

实验室检查：

血象Hb58g/L，网织红细胞0.，红细胞平均体积(MCV)90.1fl，红细胞平均血红蛋白(MCH)25.3pg，红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC).0g/L，WBC15．71×/L，分类计数可见核左移，中、晚幼粒细胞分别占0．03及0．08，全片找到原始细胞1个，成熟红细胞大小不均，中空浅染，有核红细胞9:，可见泪滴样红细胞及球形红细胞。PLT×／L。

　　尿、便常规正常，大便潜血阴性。

　　骨髓增生Ⅱ级，粒：红=0.8:1，原粒0.，早幼粒0.01；红系占0.53，中、晚幼红比例显著增高，可见核畸形、双核红细胞、H-J小体及分裂象，部分细胞呈类巨变，成熟红细胞大小不均，可见嗜多色红细胞；全片见巨核细胞49个；有核红细胞内铁：-98％，+2％；片尾可见较多细胞裸核，并找到一小簇原始细胞，骨髓细胞免疫表型分析：CD34+细胞占0.34％，未见异常表型血细胞，外周血红细胞及粒细胞CD59-细胞比例正常。

　图1骨髓涂片形态学，箭头所示成蔟的肿瘤细胞团，胞体及胞核均呈圆形或椭圆形，细胞质蓝染，呈泡沫感，核染色质粗粒状，核仁隐约可见瑞氏染色×0

ESR5mm／1h，c反应蛋白(CRP)60mg/L，补体C3、C4及类风湿因子均正常，IgG、IgA、IgM定量正常，Coombs试验阴性。血清癌胚抗原11．14μg／L，CA-.82U／ml。HBsAg、HBeAg均为(+)，ALT45.73u／L，AST47.14U／L。LDH.46U／L，碱性磷酸酶(ALP).99U／L，总胆红素(TBIL)8.22μmoL／L，直接胆红素(DBIL)1.77μmoL／L，尿素5.25mmoL／L，肌酐54.2μmoL／L。血培养：无细菌、真菌及厌氧菌生长。

　　影像学检查

　　腰椎X线片：L3椎体右侧变扁，未见骨质破坏。

　　胸部CT：两肺下叶后基底段靠近胸膜处可见斑片状及索条状高密度影，未见渗出性及占位性病变。

　　腹部CT：胃底及临近胃体胃壁增厚明显，脾大，小网膜囊内及腹腔血管旁多发肿大淋巴结。

临床讨论：

武淑兰医师（血液科）

　　本例临床特点为：(1)青年男性；(2)隐匿起病，短期内进行性加重；(3)临床表现为腰痛、贫血和发热；(4)左腹股沟及腹腔淋巴结肿大。初步检查结果提示其发热属非感染性；贫血迅速进展为重度贫血，网织红细胞显著增高，外周血呈幼粒、幼红细胞血象，骨髓红系增生明显伴造血异常表现，但患者没有显性失血，大便潜血阴性，其贫血不是失血所致，故考虑为溶血性贫血(HA)。就溶血原因所作检查Coombs试验阴性，不支持自身免疫性溶血性贫血(AIHA)；CD59-细胞在正常范围，可除外阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)。因成熟红细胞大小不均，中空浅染，可见泪滴样红细胞及球形红细胞，结合红细胞MCV正常，MCH及MCHC降低，红细胞分布宽度(RDW)增高，属正细胞、低色素、不均一性贫血，骨髓铁染色示红细胞内、外铁均减少，故考虑HA同时还合并早期缺铁性贫血。为进一步了解红细胞形态的特征，血涂片计数个成熟红细胞，发现红细胞碎片95个(不含泪滴样及球形红细胞)，提示微血管病性溶血性贫血(MAHA)的可能[1-2]。

　　根据以上表现考虑三种可能：(1)风湿免疫病所致发热及贫血，但患者除腰痛外无其他关节肿痛，检查除CRP升高外，ESR不快，ANA谱(-)，补体C3、C4正常，RF(-)等不支持风湿免疫病；(2)恶性淋巴瘤(ML)所致发热、淋巴结肿大及贫血，经CT检查发现胃底及胃体胃壁增厚，可能为ML结外病变；(3)转移癌所致贫血、发热及病理性骨折，患者腰痛、L3压缩性骨折，血清ALP增高，且CA、CEA增高，加之红细胞形态检查提示破碎红细胞增多，是MAHA的特征，应考虑腺癌血行转移的可能，常见于胃癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌等，其中以胃癌最常见。但是患者年青，营养状况良好，无消化道症状，大便潜血阴性等均为晚期胃癌少见。因骨髓涂片尾部见较多细胞裸核，并找到数个可疑的原始细胞，申请胃镜及第二次骨髓穿刺检查。

　　佟艳军医师（影像科）

　　通常腹部CT检查在口服胃肠道阳性造影剂后，胃肠道呈充盈状态，胃壁均勻变薄，但由于胃肠蠕动等原因，有时胃壁的轻度不均匀变薄也可以是正常现象。而该患者胃壁增厚明显，提示有必要做进一步检査。结合患者还有脾大、小网膜囊内及腹腔血管旁多发肿大淋巴结，这种胃壁厚薄不均匀现象的临床意义更大。腰椎MRI检查示各椎体T1W信号普遍减低，即骨髓反转，提示可能存在异常造血,L3椎体T2W压脂序列信号异常，腹膜后淋巴结明显肿大、融合成团块状，结合腹部CT表现，考虑ML侵及椎骨可能性大。但患者贫血和骨质破坏严重，也应该考虑胃癌伴骨髓转移的可能。

　　唐小穗医师(骨科）

　　影像学检査发现患者L3椎体压缩性骨折，其可能性有：(1)外伤性骨折：多发生在年龄大，有骨质疏松的人群，该患者无外伤史,是非暴力性骨折；(2)脊柱结核可形成压缩性骨折，但常有寒性脓肿，并有死骨；(3)炎症性、化脓性脊柱炎，常为重症感染或全身感染波及脊柱；结核和感染所致压缩性骨折早期病变局限,侵犯间质，可波及上下椎体；(4)转移癌：因恶性肿瘤骨转移而致压缩性骨折，在骨科首诊的常见肿瘤是肺癌和前列腺癌。本例压缩性骨折倾向于肿瘤所致。

　　牟方宏医师（消化科）

　　患者因腹部CT显示胃底及临近胃体胃壁明显增厚行胃镜检查，胃镜示小弯侧有2.5cmx2.5cm隆起，中央凹陷，凹陷处有活动性出血，快速尿素酶试验强阳性，结合贫血、发热、淋巴结肿大等临床特点需考虑黏膜相关淋巴组织（MALT)淋巴瘤的可能，但是MALT淋巴瘤的症状和胃炎、溃疡病及胃癌等上消化道疾病类似，没有特异性。内镜下与胃癌也不易区分，主要靠病理明确诊断，但是由于肿瘤的起源较深，内镜下活检阳性率较低，有时术后才能明确诊断。

病理检查结果与讨论：

　　第二次骨穿的形态学特点与第一次大致相同，只有中性粒细胞核左移较前更明显，原始细胞0.03，早幼粒细0.，中幼粒细胞0.17，阅全片找到较多成簇的肿瘤细胞团，胞体及胞核均呈圆或椭圆形，细胞质蓝染，呈泡沫感，核染色质粗粒状，核仁隐约可见（图1)，结合血涂片中破碎红细胞增多，应考虑肿瘤转移引起的MAHA。

　　李竞贤医师（病理科）

　　送检少许胃黏膜组织，HE染色示胃低分化腺癌，伴部分鳞化与黏膜糜烂。免疫组化结果：AE1/AE3(+++)，CEA(++~+++)，MNF(+++)，Vimentin(-)，Ki-%阳性。鉴于送检之胃镜活检标本仅限于黏膜层，其浸润深度无从判断。

　　杨桂彬医师（消化科）

　　青年胃癌相对较少见，但是近年有增加的趋势。由于临床症状没有特异性，且发病年龄低，青年胃癌误诊率高。该患者仅21岁，没有消化道症状，大便潜血阴性，临床上很难首先考虑胃癌。青年胃癌一般分化差，明确诊断时大多分期较晚，预后不良。该患者已经有远处转移，失去了手术机会,腺癌对放疗不敏感，化疗的效果有限，因此预后极差。肿瘤表面糜烂,局部渗血可能是导致患者贫血的因素之一。免疫法检测便潜血对下消化道出血有较好的敏感性和特异性，但是由于血红蛋白或红细胞经过消化酶和肠道细菌降解可能失去原来免疫原性等原因，约有40%-50%上消化道出血不能检出，这可能是患者便潜血阴性的原因之一。

　　武淑兰医师（血液科）

　　本例最后诊断为胃癌伴MAHA，对MAHA诊断最有价值且简便易行的常规检査是网织红细胞计数，破碎红细胞计数和幼粒、幼红细胞血象；怀疑胃癌是因为肿瘤合并MAHA多为腺癌，其中胃癌居首位，约占50%。

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